Esophageal varices

Ang esophageal varices ay matatagpuan sa distal esophagus o proximal na tiyan at sanhi ng pagtaas ng presyon sa portal venous system, na katangian ng liver cirrhosis. Ang mga varices ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng napakalaking pagdurugo nang walang mga naunang sintomas. Ginagawa ang diagnosis sa pamamagitan ng endoscopy, at ang paggamot ay pangunahing nagsasangkot ng endoscopic suturing at intravenous octreatide. Minsan kailangan ang transjugular intrahepatic portosystemic (portocaval) shunting.

Mga sanhi ng esophageal varices

Ang pangunahing sintomas ng anumang vascular disease ng esophagus ay halos palaging sintomas ng esophageal bleeding. Ang mga pagdurugo na ito ay maaaring mangyari kapag ang esophagus at isang malaking sisidlan na nakahiga sa malapit ay nasugatan, halimbawa, kapag ang isang malaking dayuhang katawan na may matalim at pagputol ng mga gilid ay naayos sa esophagus; kapag ang isang esophageal tumor ay lumalaki sa isang malaking sisidlan ng mediastinum at bumagsak, halimbawa, sa pababang aorta. Kadalasan, ang mga pagdurugo ay sinusunod mula sa mga sisidlan ng esophagus mismo kapag ang dingding nito ay nasira ng isang matibay na esophagoscope, isang matalim na dayuhang katawan, pagguho ng daluyan ng isang ulcerative na proseso o isang disintegrating tumor; na may congenital o nakuha na varicose veins ng esophagus. Ang mga nakuhang varicose veins ng esophagus ay mas karaniwan kaysa sa mga congenital, at kung minsan ay umaabot sa malalaking sukat. Ang pagdurugo mula sa mga saccular venous formation na ito ay maaaring mangyari sa parehong spontaneously at kahit na sa panahon ng napakaingat na fibroesophagoscopy.

Ang sanhi ng esophageal varices sa lower esophagus ay congestion sa hepatic portal vein system, na nangyayari sa liver cirrhosis at thrombosis v. portae. Sa itaas na bahagi, ang esophageal varices ay nangyayari sa malignant na goiter. Sa iba pang mga dahilan, kinakailangang tandaan angioma ng esophagus at mga pagbabago sa vascular sa Rendu-Osler disease.

Ang pagdurugo ay maaaring mangyari nang kusang-loob, kapag nag-strain, nagbubuhat ng mabibigat na bagay, na may tumaas na presyon ng dugo, mga karaniwang sakit sa gastrointestinal, at mga kondisyon ng lagnat. Maaari itong maulit, mangyari nang walang anumang mga sintomas sa gitna ng "perpektong kalusugan" at, kung ito ay nagiging masagana, humantong sa kamatayan. Ang isang harbinger ng naturang pagdurugo ay maaaring ang hitsura ng isang bahagyang pangingiliti sa lalamunan, isang kakaibang maalat-maasim na lasa sa bibig, at pagkatapos ay biglaang pagsusuka ng iskarlata, at kung minsan ang dugo ay kahawig ng mga bakuran ng kape. Sa makabuluhang pagkawala ng dugo, ang pagkabalisa, panghihina, pagdidilim ng mga mata na may photopsies, pagkahilo, at iba pang mga palatandaan ng pagtaas ng pagkawala ng dugo ay lilitaw.

Ang esophageal varices ay medyo karaniwan kumpara sa iba pang mga sanhi ng esophageal bleeding, lalo na sa mga taong may liver cirrhosis.

Ang cirrhosis ng atay ay isang malalang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pagkagambala sa istraktura ng atay dahil sa paglaganap ng nag-uugnay na tissue at pathological na pagbabagong-buhay ng parenchyma, na ipinakita sa pamamagitan ng binibigkas na mga palatandaan ng kabiguan ng maramihang mga function ng atay at portal hypertension. Ang pinakakaraniwang sanhi ng liver cirrhosis sa mga matatanda ay talamak na alkoholismo at viral hepatitis, pangunahin ang hepatitis B. Ang pag-unlad ng liver cirrhosis ay maaaring sanhi ng pagkuha ng ilang mga gamot (methotrexate, isoniazid, atbp.), Pagkalantad sa isang bilang ng mga hepatotoxic agent, mas madalas na sila ay sinusunod sa ilang mga namamana na sakit - galactosemia, beta1-antitrypsin hemobrocyte, atbp. Ang cirrhosis ng atay na dulot ng venous congestion sa atay (congestive liver cirrhosis) ay sinusunod sa pangmatagalang pagkabigo sa puso, sakit ng hepatic veins at inferior vena cava. Ang liver cirrhosis sa mga bata ay maaaring maobserbahan na sa neonatal period dahil sa pinsala sa atay sa antenatal period (fetal hepatitis). Ang sanhi ay maaaring mga impeksyon sa viral na dinaranas ng ina (hepatitis, cytomegalovirus, rubella, herpes infection), kung saan ang virus ay naililipat sa fetus sa pamamagitan ng inunan.

Ang sanhi at pathogenesis ng varicose veins ng esophagus ay tinutukoy ng anatomical na koneksyon ng veins ng esophagus na may venous system ng portal vein at veins ng spleen, pati na rin ang iba pang mga organo ng cavity ng tiyan, mga sakit na kung saan ay humahantong sa pagbara ng kanilang mga venous network at ang pagbuo ng mga venous veins at ang esophagus ng ugat. Ang pag-unlad ng mga pathological formations sa lugar ng esophageal veins ay maaaring sanhi ng compression ng portal vein din sa mga sakit tulad ng mga tumor, peritonitis, adenopathy, portal vein thrombosis, angiomas nito, splenomegaly, atbp. thrombocytopenia, leukopenia, congestive splenomegaly, portal cirrhosis ng atay na may mga sintomas ng portal hypertension mas madalas na sinusunod sa mga kababaihan sa ilalim ng 35 taong gulang ang sakit, ayon sa mga modernong konsepto, ay polyetiological sa kalikasan na ito ay maaaring umunlad bilang isang resulta ng pagkalasing at iba't ibang mga impeksyon, at iba pa, malaria, syphilis, brucellosis; talamak na lymphocytic leukemia, atbp. Ang iba pang mga sanhi na maaaring magdulot ng esophageal varices ay kinabibilangan ng ilang mga sakit sa tiyan at pancreas, pati na rin ang mga hemodynamic disorder sa superior vena cava. Ang edad ay hindi mahalaga para sa pagbuo ng esophageal varices. Ang buong proseso ay tinutukoy ng umuusbong na kondisyon na pumipigil sa normal na daloy ng dugo sa portal vein system.

[ 1 ], [ 2 ]

Mga sintomas ng esophageal varices

Ang mga sintomas ng esophageal varices at ang klinikal na kurso ay tinutukoy ng sanhi ng gastrointestinal na sakit na ito. Kadalasan, ang ebolusyon ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng progresibong pag-unlad. Kadalasan, ang unang panahon ng sakit ay asymptomatic hanggang sa ang pagdurugo mula sa esophagus ay bubuo. Ang pagdurugo ay maaaring mula sa menor de edad hanggang sa masagana na may nakamamatay na kinalabasan. Ang talamak na pagkawala ng dugo ng kahit maliit na dami ng dugo ay humahantong sa hypochromic anemia, pangkalahatang panghihina ng katawan, adynamia, igsi sa paghinga, pamumutla, at panghihina. Si Melena ay madalas na sinusunod.

Ang ebolusyon ng sakit ay maaaring magpatuloy nang napakabagal o umunlad nang napakabilis. Sa isang mabagal na pag-unlad ng varicose veins ng esophagus, ang mga pasyente ay nananatiling walang kamalayan sa mahabang panahon tungkol sa pag-unlad ng isang kahila-hilakbot na sakit, sa ibang mga kaso, na may mabilis na pag-unlad ng proseso ng varicose sa esophagus, ilang araw bago dumudugo, ang mga pasyente ay nakakaranas ng pakiramdam ng compression sa dibdib. Minsan ang isang pakiramdam ng bigat at compression sa dibdib ay maaaring maging harbingers ng nakamamatay na pagdurugo. Ang data ng ilang dayuhang mananaliksik ay nagpapahiwatig ng mataas na legalidad mula sa pagdurugo na may varicose veins ng esophagus, sa average na 4 na nakamamatay na kaso sa bawat 5 pasyente. Kaya ang kahalagahan ng maagang pagsusuri ng sakit na ito.

Diagnosis ng esophageal varices

Ang mga varices ng esophageal ay nasuri gamit ang fibroesophagoscopy, na nagtatatag ng mga sanhi ng pagdurugo, ang pagkakaroon o kawalan ng mga extraesophageal na kadahilanan, tinutukoy ang antas ng paglawak ng ugat at ang kondisyon ng kanilang mga pader, at hinuhulaan ang pagkalagot ng isa pang aneurysm. Sa kaso ng patuloy na pagdurugo, kadalasan ay mahirap itatag ang sanhi nito dahil sa imposibilidad ng epektibong pagsasagawa ng esophagoscopy. Maraming iba pang mga sanhi ang maaaring kasangkot sa hyoid bone, ang impormasyon tungkol sa kung saan ay ibinibigay sa mga sumusunod na seksyon sa mga sakit sa esophageal. Ang ilang impormasyon tungkol sa likas na katangian ng esophageal varices ay maaaring makuha mula sa X-ray na pagsusuri ng esophagus na may kaibahan.

Dahil ang mga varices ay karaniwang nauugnay sa malubhang sakit sa atay, ang pagsusuri para sa posibleng coagulopathy ay mahalaga. Kasama sa mga pagsusuri sa laboratoryo ang kumpletong bilang ng dugo na mayplatelet count, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, at liver function tests. Ang mga pasyenteng may pagdurugo ay dapat magkaroon ng uri ng dugo, Rh factor, at cross-matching ng 6 na yunit ng naka-pack na pulang selula ng dugo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paggamot ng esophageal varices

Ang paggamot sa esophageal varices ay naglalayong mabayaran ang hypovolemia at hemorrhagic shock. Ang mga pasyente na may mga sakit sa coagulation (hal., mataas na INR) ay nangangailangan ng intravenous transfusion ng 1-2 unit ng fresh frozen plasma at 2.5-10 mg ng vitamin K intramuscularly (o intravenously sa matinding pagdurugo).

Dahil ang esophageal varices ay unang nasuri sa pamamagitan ng endoscopy, ang pangunahing paggamot ay nagsasangkot ng endoscopic hemostasis. Ang endoscopic suturing ng mga ugat ay mas mainam kaysa sa injection sclerotherapy. Kasabay nito, ang intravenous octreotide (isang sintetikong analogue ng somatostatin) ay dapat ibigay. Pinapataas ng Octreotide ang visceral vascular resistance sa pamamagitan ng pagpigil sa pagpapalabas ng mga visceral vasodilator hormones (hal., glucagon at vasoactive intestinal peptide). Ang karaniwang dosis ay 50 mcg intravenously, na sinusundan ng pagbubuhos ng 50 mcg/hour. Mas mainam ang Octreotide kaysa sa ibang mga gamot tulad ng vasopressin at terlipressin, dahil mas kaunting side effect ang gamot na ito.

Kung, sa kabila ng paggamot, ang pagdurugo ay nagpapatuloy o umuulit, ang mga pang-emerhensiyang pamamaraan ng pag-shunting (paglalaglag) ng dugo mula sa portal system papunta sa inferior vena cava ay maaaring mabawasan ang portal pressure at bawasan ang pagdurugo. Ang transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS) ay ang napiling pang-emerhensiyang interbensyon: ang pamamaraan ay isang invasive endovascular procedure sa ilalim ng radiological control, kung saan ang isang metal na guidewire mula sa vena cava ay tumagos sa pamamagitan ng liver parenchyma papunta sa portal ng bloodstream. Ang nagreresultang anastomosis ay pinalawak gamit ang isang balloon catheter at isang metal stent ay naka-install, na lumilikha ng isang shunt sa pagitan ng portal na bloodstream at ng hepatic veins. Ang laki ng stent ay may pangunahing kahalagahan: kung ito ay masyadong malawak, ang hepatic encephalopathy ay bubuo dahil sa napakaraming portal na dugo na itinatapon mula sa atay patungo sa systemic bloodstream. Sa kabilang banda, ang maliliit na stent ay may posibilidad na maging occluded. Ang surgical portocaval shunting, tulad ng distal splenorenal anastomosis, ay may katulad na mekanismo ngunit mas mapanganib at nagdadala ng mas mataas na dami ng namamatay.

Sa kaso ng matinding pagdurugo, ang rubber inflatable probes ay ginagamit upang ihinto ang pagdurugo sa pamamagitan ng pagpindot sa dumudugo na sisidlan, halimbawa, ang Sengstaken-Blakemore probe. Sa kasalukuyan, may mga corrugated obturator probes para sa layuning ito, na ginagamit upang ihinto ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at may dumudugo na gastric ulcer.

Sa pamamagitan ng isang probe na ipinasok sa ibaba ng bifurcation, ang esophagus ay maaaring hugasan ng mainit na tubig (40-45°C), na kung minsan ay humihinto sa pagdurugo. Ang paulit-ulit na pagdurugo ay nangangailangan ng paggamit ng lahat ng parehong mga hakbang para sa anumang matagal na pagdurugo (intravenous administration ng 10-20 ml ng 10% calcium chloride solution, intramuscular - vikasol). Huwag magbigay ng mga ahente na nagpapataas ng presyon ng dugo hanggang sa ganap na tumigil ang pagdurugo dahil sa panganib na tumaas ang huli.

Sa kaso ng napakalaking pagkawala ng dugo, isinasagawa ang intravenous administration ng dugo, plasma, mga likidong nagpapalit ng dugo, pituitrin, platelet mass, atbp.

Sa kaso ng paulit-ulit na pagdurugo, maaaring kailanganin ang interbensyon sa mga daluyan ng hepatic portal vein system. Kung ang napakalaking mga sisidlan ay nasira, ang mga pasyente ay mabilis na namamatay.

Pagtataya

Sa humigit-kumulang 80% ng mga pasyente, kusang humihinto ang variceal bleeding. Gayunpaman, ang esophageal varices ay may mataas na dami ng namamatay, kadalasang higit sa 50%. Ang mortalidad ay pangunahing nakasalalay sa kalubhaan ng pinagbabatayan na sakit sa atay kaysa sa kalubhaan ng pagdurugo; Ang pagdurugo ay kadalasang nakamamatay sa mga pasyente na may malubhang hepatocellular insufficiency (hal., advanced cirrhosis), samantalang ang mga pasyente na may mahusay na paggana ng atay ay karaniwang gumagaling.

Sa mga pasyente na nakaligtas sa mataas na panganib ng variceal bleeding, ang muling pagdurugo ay karaniwang nangyayari sa 50-75% ng mga kaso sa loob ng susunod na 1-2 taon. Ang talamak na endoscopic at medikal na paggamot ng esophageal varices ay makabuluhang binabawasan ang panganib na ito, ngunit sa pangkalahatan ang epekto sa pangmatagalang kaligtasan ay nananatiling napakababa, pangunahin dahil sa pinagbabatayan na sakit sa atay.

[ 6 ]