Alveolar pulmonary proteinosis

Ang alveolar proteinosis ng mga baga ay isang sakit sa baga ng hindi kilalang etiology, na nailalarawan sa pamamagitan ng akumulasyon ng mga protina-lipid na sangkap sa alveoli at moderately progresibong dyspnea.

Ang alveolar proteinosis ng mga baga ay ang akumulasyon ng surfactant sa alveoli. Ang sanhi ng alveolar proteinosis ng mga baga ay halos palaging hindi alam. Ito ay nagpapakita ng sarili bilang dyspnea, karamdaman at pagkapagod. Ang diagnosis ng alveolar proteinosis ng mga baga ay batay sa mga resulta ng pag-aaral ng paghuhugas ng tubig ng bronchoalveolar lavage, bagaman mayroong mga katangian ng radiographic at mga pagbabago sa laboratoryo. Ginagamit din ang bronchoalveolar lavage sa paggamot. Ang pagbabala, napapailalim sa paggamot, sa pangkalahatan ay kanais-nais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ang alveolar proteinosis ng mga baga ay unang inilarawan noong 1958. Pangunahin itong nangyayari sa mga taong may edad na 30-50 taon, mas madalas sa mga lalaki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga sanhi ng alveolar proteinosis ng mga baga

Ang sanhi at pathogenesis ng alveolar proteinosis ng mga baga ay hindi pa tiyak na naitatag. Ang mga sumusunod na pagpapalagay tungkol sa etiology ay iniharap: viral infection, genetic metabolic disorder, occupational hazards (plastic production, atbp.).

Ang pulmonary alveolar proteinosis ay kadalasang idiopathic at nangyayari sa mga malulusog na lalaki at babae na may edad 30 hanggang 50 taon. Ang mga bihirang pangalawang anyo ay nangyayari sa mga pasyente na may talamak na silicosis; sa Pneumocystis jiroveci (dating P. carinii) impeksiyon; sa hematological malignancies o immunosuppression; at sa mga indibidwal na may makabuluhang inhalational exposure sa aluminyo, titanium, semento, o selulusa na alikabok. Ang mga bihirang congenital form na nagdudulot ng neonatal respiratory failure ay nagaganap din. Walang data sa pagkakatulad o pagkakaiba sa mga mekanismo ng pathophysiological ng idiopathic at pangalawang mga kaso. Ang kapansanan sa produksiyon ng surfactant ng alveolar macrophage dahil sa abnormal na aktibidad ng granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) ay naisip na nakakatulong sa sakit at maaaring nauugnay sa pagbaba o pagsugpo sa paggana ng mononuclear cell na GM-CSF/IL-13/IL-5 receptor na karaniwang beta chain (na nakikita sa ilang mga bata na may sakit ngunit hindi sa mga nasa hustong gulang). Ang mga anti-GM-CSF antibodies ay natagpuan din sa karamihan ng mga pasyente. Ang nakakalason na pinsala sa baga ay pinaghihinalaang ngunit hindi napatunayan sa pangalawang inhalational alveolar proteinosis.

Ang pagsusuri sa histological ay nagpapakita ng pagpuno ng alveoli ng acellular, PAS-positibong lipoprotein surfactant. Ang mga alveolar at interstitial cells ay nananatiling normal. Ang mga posterobasal na bahagi ng baga ay kadalasang apektado. Ang pleura at mediastinum ay kadalasang iniligtas.

Ang pathomorphological na larawan ng alveolar proteinosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na tampok:

• nakararami ang sugat ng basal at posterior na bahagi ng mga baga; ang sugat ng mga nauunang segment ay bihira; ang pleura at mediastinum ay buo;
• ang pagkakaroon ng light grayish-whish tubercles sa anyo ng mga butil sa ibabaw;
• ang pagkakaroon ng malalaking halaga ng protina-lipid na sangkap sa alveoli at bronchioles;
• hyperplasia at hypertrophy ng alveolar cells type II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mga sintomas ng alveolar proteinosis ng mga baga

Ang mga nangungunang sintomas ng alveolar proteinosis ng mga baga ay unti-unting pagtaas ng dyspnea at ubo. Ang dyspnea sa una ay nakakaabala pangunahin sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, at pagkatapos ay sa pamamahinga. Ang ubo ay hindi produktibo o sinamahan ng paglabas ng isang maliit na halaga ng madilaw na plema, ang hemoptysis ay napakabihirang. Ang mga pasyente ay nagrereklamo din ng pagpapawis, pagbaba ng timbang, pangkalahatang kahinaan, pagbaba ng pagganap, pananakit ng dibdib (isang bihirang sintomas). Ang temperatura ng katawan ay madalas na tumataas (karaniwan ay hanggang 38°C), kadalasan dahil sa pagdaragdag ng isang non-bacterial superinfection (halimbawa, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Sa kawalan ng pangalawang impeksiyon, ang patuloy na lagnat ay hindi pangkaraniwan.

Kapag sinusuri ang mga pasyente, binibigyang pansin ang dyspnea, na nakararami sa uri ng inspirasyon. Habang lumalala ang sakit at tumitindi ang respiratory failure, lumilitaw ang cyanosis, ang sintomas ng "drumsticks" at "watch glasses" (Hippocratic fingers).

Ang pisikal na pagsusuri ng mga baga ay nagpapakita ng isang pinaikling tunog ng pagtambulin, higit sa lahat sa ibabang bahagi ng mga baga. Ang auscultation ay nagpapakita ng mahinang vesicular breathing, banayad na crepitation sa mga apektadong bahagi ng baga, at, mas madalas, fine bubbling rales.

Kapag sinusuri ang cardiovascular system, ang tachycardia at muffled na mga tunog ng puso ay napansin. Ang talamak na pulmonary heart disease ay nabubuo kapag ang sakit ay nagpapatuloy sa mahabang panahon. Ang pagsusuri sa mga organo ng tiyan ay hindi nagpapakita ng anumang makabuluhang pagbabago.

Diagnosis ng alveolar proteinosis ng mga baga

Ang diagnosis ay nangangailangan ng pagsusuri sa bronchoalveolar lavage fluid, posibleng kasama ng transbronchial biopsy. Ang mga likido ay karaniwang gatas o malabo, ay PAS-positive, at nagpapakita ng mga surfactant-laden na macrophage, tumaas na T-lymphocytes, at mataas na antas ng surfactant apoprotein-A. Ang thoracoscopic o open lung biopsy ay ginagawa kapag ang bronchoscopy ay kontraindikado o kapag ang pagsusuri sa bronchoalveolar lavage fluid ay hindi nakakaalam. Ang high-resolution na CT (HRCT), pulmonary function tests, arterial blood gas, at karaniwang laboratory test ay karaniwang ginagawa bago ang paggamot.

Ang HRCT ay nagpapakita ng ground-glass opacity, pampalapot ng intralobular na istruktura, at interlobular septa ng tipikal na polygonal na hugis. Ang mga pagbabagong ito ay hindi partikular at maaari ding matagpuan sa mga pasyenteng may lipoid pneumonia, bronchoalveolar cancer, at pneumonia na dulot ng Pneumocystis jiroveci.

Ang mga pagsusuri sa function ng pulmonary ay nagpapakita ng mabagal na pagbaba sa diffusing capacity para sa carbon monoxide (DLCO), kadalasang wala sa proporsyon sa pagbaba ng vital capacity, residual volume, functional residual volume, at kabuuang kapasidad ng baga.

Kasama sa mga natuklasan sa laboratoryo ang polycythemia, hypergammaglobulinemia, tumaas na aktibidad ng serum LDH, at tumaas na serum surfactant na protina A at D. Ang lahat ng natuklasang ito ay nagpapahiwatig ngunit hindi partikular. Ang mga pag-aaral ng arterial blood gas ay maaaring magpakita ng hypoxemia na may katamtaman hanggang banayad na ehersisyo o sa pahinga kung ang sakit ay mas advanced.

[ 15 ], [ 16 ]

Mga diagnostic sa laboratoryo ng alveolar proteinosis ng mga baga

1. Kumpletong bilang ng dugo. Walang natukoy na makabuluhang pagbabago. Ang isang katamtamang pagbaba sa hemoglobin at erythrocytes, isang pagtaas sa ESR ay posible. Lumilitaw ang leukocytosis kapag nangyayari ang superinfection ng lower respiratory tract.
2. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi. Bilang isang patakaran, walang mga pagbabago sa pathological.
3. Biochemical blood test. Ang isang bahagyang pagbaba sa mga antas ng albumin, isang pagtaas sa mga antas ng gamma globulin, at isang pagtaas sa antas ng kabuuang lactate dehydrogenase (isang katangiang palatandaan) ay posible.
4. Pag-aaral sa immunological. Karaniwang normal ang nilalaman ng B- at T-lymphocytes at immunoglobulins. Ang mga nagpapalipat-lipat na immune complex ay hindi nakikita.
5. Pagpapasiya ng komposisyon ng gas ng dugo. Karamihan sa mga pasyente ay may arterial hypoxemia kahit na nagpapahinga. Sa maikling tagal ng sakit at banayad na anyo nito, ang hypoxemia ay natutukoy pagkatapos ng pisikal na pagsusumikap.
6. Pag-aaral ng bronchial lavage fluid. Ang isang katangian na palatandaan ay isang pagtaas sa nilalaman ng protina sa likido ng lavage ng 10-50 beses kumpara sa pamantayan. Ang isang positibong reaksyon ng bronchial lavage fluid na may immunoperoxidase ay may malaking kahalagahan sa diagnostic. Sa mga pasyente na may pangalawang pulmonary proteinosis, negatibo ang reaksyong ito. Ang isang mahalagang diagnostic sign ay isa ring napakababang nilalaman ng alveolar macrophage, kung saan tinutukoy ang mga eosinophilic granular inclusions. Sa sediment ng lavage fluid, ang "eosinophilic grains" ay malayang matatagpuan, nang walang koneksyon sa mga cell.
7. Pagsusuri ng plema. Ang isang malaking bilang ng mga sangkap na positibo sa PAS ay tinutukoy sa plema.

Mga instrumental na diagnostic ng alveolar proteinosis ng mga baga

1. X-ray na pagsusuri ng mga baga. Ang mga palatandaan ng X-ray ng alveolar proteinosis ay:
   • bilateral maliit na focal darkening, na matatagpuan higit sa lahat sa ibaba at gitnang mga seksyon at tending upang sumanib;
   • simetriko o asymmetrical na pagdidilim sa lugar ng mga ugat ng baga (isang pattern ng "butterfly" ng infiltration, katulad ng pattern na nakikita sa pulmonary edema);
   • interstitial fibrous na pagbabago (maaaring makita sa mga huling yugto ng sakit);
   • walang pagbabago sa intrathoracic lymph nodes, pleura, o puso.
2. Pag-aaral ng function ng bentilasyon ng mga baga. Ang pag-unlad ng kabiguan sa paghinga ng mahigpit na uri ay tipikal, na ipinakikita ng isang progresibong pagbaba sa mahahalagang kapasidad. Ang mga palatandaan ng bronchial obstruction ay karaniwang hindi nakikita.
3. ECG. Ang isang pagbawas sa amplitude ng T wave ay posible, pangunahin sa kaliwang mga lead ng dibdib, bilang isang salamin ng myocardial dystrophy na umuunlad bilang isang resulta ng arterial hypoxemia.
4. Pagsusuri ng biopsy ng tissue sa baga. Ang biopsy ng tissue sa baga (transbronchial, open, thoracoscopic) ay isinasagawa upang ma-verify ang diagnosis. Ang protina-lipid exudate ay tinutukoy sa alveoli gamit ang histochemical PAS reaction. Ang pamamaraang ito ay nagpapakita ng glycogen, glycolipids, neutral mucoproteins, glycoproteins, sialomucoproteins. Kapag nabahiran ng Schiff reagent, ang mga sangkap na protina-lipid ay nagbibigay ng kulay lila o lilac-pula. Ang isang reaksyon sa immunoperoxidase ay ginaganap din: ito ay positibo sa pangunahing alveolar proteinosis at negatibo sa pangalawang anyo ng sakit.

Ang mikroskopikong pagsusuri ng electron ng biochemistry ng tissue ng baga ay nagpapakita ng surfactant sa anyo ng mga plato sa alveoli at alveolar macrophage.

Sa differential diagnostics ng pangunahin at pangalawang alveolar proteinosis (sa leukemia, impeksyon sa pneumocystis), ang likas na katangian ng lokasyon ng mga PAS-positibong sangkap ay dapat isaalang-alang. Sa pangunahing alveolar proteinosis, ang mga positibong sangkap ng PAS ay nabahiran ng pantay sa alveoli, sa pangalawang - focally (granularly).

Programa ng pagsusuri para sa alveolar proteinosis ng mga baga

1. Pangkalahatang pagsusuri sa dugo at ihi.
2. Pagsusuri ng plema para sa nilalaman ng mga sangkap na positibo sa PAS.
3. Biochemical blood test: pagtukoy ng nilalaman ng kabuuang protina, mga fraction ng protina, at kabuuang LDH sa dugo.
4. X-ray ng mga baga sa tatlong projection.
5. Spirometry.
6. ECG.
7. Pag-aaral ng bronchial lavage na tubig (pagtukoy ng nilalaman ng protina, bilang ng mga alveolar macrophage, pag-set up ng reaksyon ng PAS, pati na rin ang reaksyon sa immunoperoxidase)
8. Pagsusuri ng mga biopsies ng tissue sa baga (pagtuklas ng protina-lipid exudate sa alveoli, nagsasagawa ng reaksyon na may immunoperoxidase at reaksyon ng PAS).

Paggamot ng alveolar proteinosis ng mga baga

Ang paggamot sa alveolar proteinosis ng mga baga ay hindi kinakailangan kung walang mga sintomas ng sakit o kung sila ay menor de edad. Ang therapeutic bronchoalveolar lavage ay isinasagawa sa mga pasyente na nagdurusa sa matinding dyspnea, sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at laban sa background ng artipisyal na bentilasyon ng mga baga sa pamamagitan ng double-lumen endotracheal tube. Ang isang baga ay hinuhugasan ng hanggang 15 beses; ang dami ng solusyon sa sodium chloride ay mula 1 hanggang 2 litro, habang ang isa pang baga ay maaliwalas. Pagkatapos ay isinasagawa ang isang katulad na pamamaraan sa kabilang panig. Ang paglipat ng baga ay hindi angkop, dahil ang sakit ay umuulit sa graft.

Ang systemic glucocorticoids ay walang therapeutic effect at maaaring tumaas ang panganib ng pangalawang impeksiyon. Ang papel ng GM-CSF (intravenous o subcutaneous) sa paggamot ng sakit ay nangangailangan ng paglilinaw. Ang mga bukas na pag-aaral ay nagpakita ng clinical recovery sa 57% ng mga pasyenteng kasama sa kanila.

Ano ang pagbabala para sa pulmonary alveolar proteinosis?

Ang pagbabala ng alveolar proteinosis ay itinuturing na medyo kanais-nais. Ang alveolar proteinosis ng mga baga ay isang pangmatagalang sakit, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabagal na progresibong kurso. Ang kusang paggaling ay posible sa 25% ng mga pasyente. Ang natitirang mga pasyente ay maaaring makaranas ng makabuluhang pagpapabuti kapag gumagamit ng bronchiolung lavage bilang pangunahing paraan ng paggamot. Sa isang hindi kanais-nais na kurso, ang kamatayan ay maaaring mangyari dahil sa matinding respiratory failure o decompensated pulmonary heart disease.

Kung walang paggamot, ang pulmonary alveolar proteinosis ay kusang nalulutas sa 10% ng mga pasyente. Ang isang solong bronchoalveolar lavage procedure ay nakakagamot sa 40% ng mga pasyente; ang ibang mga pasyente ay nangangailangan ng lavage tuwing 6 hanggang 12 buwan sa loob ng maraming taon. Ang limang taong kaligtasan ay humigit-kumulang 80%; ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan ay respiratory failure, kadalasang nangyayari sa loob ng unang taon ng diagnosis. Ang mga pangalawang impeksyon sa baga na may Mycobacteria, Nocardia) at iba pang mga organismo (Aspergillus, Cryptococcus, at iba pang mga oportunistikong fungi) ay nangyayari minsan bilang resulta ng pagbaba ng paggana ng macrophage; ang mga impeksyong ito ay nangangailangan ng paggamot.