Paggamot ng diabetic nephropathy

Ang batayan para sa epektibong paggamot ng diabetic nephropathy ay ang maagang pagsusuri at paggamot na isinagawa alinsunod sa yugto ng sakit. Ang pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy ay naglalayong pigilan ang paglitaw ng mycoalbumiuria, i.e. Impluwensiya sa mga mabago na kadahilanan ng panganib nito (ang antas ng kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat, estado ng intramural hemodynamics, lipid metabolismo disorder, paninigarilyo).

Mga pangunahing kaalaman sa paggamot ng diabetic nephropathy

Ang mga pangunahing alituntunin ng pag-iwas at paggamot ng mga diabetic nephropathy sa mga yugtong I-III ay kasama ang:

• glycemic control;
• kontrol ng presyon ng dugo (presyon ng dugo ay dapat na <135/85 mm Hg. V. Sa diabetes pasyente sa kawalan mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., at sa presensya ng microalbuminuria <120/75 mm Hg. Art sa mga pasyente na may proteinuria) ;
• kontrol ng dyslipidemia.

Ang hyperglycemia ay ang nagpapalitaw na kadahilanan ng estruktural at functional na pagbabago sa mga bato. Dalawang sa mga pinakamalaking pag-aaral - DCCT (Diabetes Control at pagkamagulo Study , 1993) at UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - ay pinapakita na ang mga taktika ng intensive glycemic control ay humantong sa isang makabuluhang pagbaba sa ang dalas ng microalbuminuria at albuminuria sa mga pasyente na may diyabetis 1 at 2 ika-uri. Pinakamainam na kabayaran ng karbohidrat metabolismo, na kung saan ay nagbibigay-daan upang maiwasan ang pagbuo ng vascular komplikasyon, ay nagpapahiwatig normal o malapit-normal na mga halaga ng asukal sa dugo at antas ng HbA _1c <7%.

Ang kontrol ng presyon ng dugo sa diabetes mellitus ay nagbibigay ng pag-iwas sa nephropathy at pagbagal sa rate ng paglala nito.

Ang non-medicamentous treatment ng hypertension ay kinabibilangan ng:

• paghihigpit ng pagkonsumo sa sosa pagkain sa 100 mmol / araw;
• nadagdagan ang pisikal na aktibidad;
• pagpapanatili ng pinakamainam na timbang ng katawan,
• paghihigpit ng paggamit ng alak (mas mababa sa 30 g bawat araw);
• pagtanggi sa paninigarilyo,
• pagbawas sa paggamit ng taba ng saturated mula sa pagkain;
• pagbawas ng stress sa isip.

[1], [2], [3], [4],

Hypotensive therapy para sa diabetic nephropathy

Kapag pumipili ng antihypertensive gamot para sa paggamot ng diabetes pasyente ay dapat isaalang-alang ang kanilang mga epekto sa karbohidrat at lipid metabolismo, sa kabilang deviations para sa diabetes at seguridad na may bato Dysfunction, ang pagkakaroon ng mga bato proteksyon at cardioprotective properties.

ACE inhibitors ay binibigkas renoprotective ari-arian, mabawasan ang kalubhaan intraglomerular Alta-presyon at microalbuminuria (ayon BRILLIANT pag-aaral, EUCLID, REIN et al.). Samakatuwid, ang ACE inhibitors ay ipinapakita sa microalbuminuria, hindi lamang sa mataas, kundi pati na rin sa normal na presyon ng arterya:

• Captopril ay may pasalita 12.5-25 mg 3 beses sa isang araw, patuloy o
• Perindopril sa loob ng 2-8 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Ramipril sa loob ng 1.25-5 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Trandolapril sa loob ng 0.5-4 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Fosinopril sa loob ng 10-20 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Hinapril sa loob ng 2.5-10 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Enalapril sa loob ng 2.5-10 mg 2 beses sa isang araw, patuloy.

Bilang karagdagan sa ACE inhibitors, ang nephroprotective at cardioprotective effect ay nagmamay ari ng kaltsyum antagonists mula sa verapamil group.

Ang isang mahalagang papel sa paggamot ng hypertension ay nilalaro ng mga antagonists ng angiotensin II receptor. Ang kanilang nephroprotective activity sa type 2 diabetes at diabetic nephropathy ay ipinapakita sa tatlong malalaking pag-aaral - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ang gamot na ito ay inireseta sa kaso ng mga side effect ng ACE inhibitors (lalo na sa mga pasyente na may type 2 diabetes):

• Valsartan sa loob ng 8O-160 mg isang beses araw-araw, patuloy o
• Irbesartan sa loob 150-300 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Condesartan tsileksetil sa loob ng 4-16 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Losartan sa loob ng 25-100 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Telmisatran sa loob ng 20-80 mg isang beses sa isang araw, patuloy.

Ito ay kakailanganing gumamit ng isang ACE inhibitor (o angiotensin II receptor blocker) kasabay ng sulodexide nefroprotektorom na restores kapansanan pagkamatagusin bato glomerular basement lamad at binabawasan ang pagkawala ng protina sa ihi.

• Sulodexide 600 LE intramuscularly isang beses sa isang araw 5 araw sa isang linggo na may 2-araw na pahinga, 3 linggo, pagkatapos ay sa loob ng 250 LE isang beses sa isang araw, 2 buwan.

Ang paggamot na ito ay inirerekomenda 2 beses sa isang taon.

Sa mataas na presyon ng arterya, ipinapayong gamitin ang therapy ng kumbinasyon.

Therapy dyslipidemias sa diabetic nephropathies

70% ng mga pasyente na may diabetes mellitus na may diabetic nephropathy ng yugto IV at sa itaas ay may dyslipidemia. Sa pagkilala disorder ng lipid metabolismo (LDL cholesterol> 2.6 mmol / l, triglycerides> 1.7 mmol / l) ay kinakailangan pagwawasto hyperlipidemia (lipid-pagbaba ng pagkain), ang kakulangan ng pagiging epektibo - gipolidemicheskie gamot.

Kapag ang LDL> 3 mmol / l ay nagpapakita ng pare-pareho na pagtanggap ng mga statin:

• Atorvastatin - sa loob ng 5-20 mg isang beses sa isang araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang isa-isa o
• Lovastatin 10-40 mg isang beses sa isang araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang isa-isa o
• Simvastatin sa loob ng 10-20 mg isang beses sa isang araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang isa-isa.
• Ang mga dosis ng mga statin ay naitama upang makamit ang target na antas ng LDL <2.6 mmol / l, TG - <1.7 mmol / l.
• Sa nakahiwalay na hypertriglyceridemia (> 6.8 mmol / L) at normal na GFR, ang fibrates ay ipinapakita:
• Fenofibrate sa loob ng 200 mg isang beses sa isang araw, ang tagal ay tinutukoy nang isa-isa o
• Ang Ciprofibrate sa loob ng 100-200 mg / araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang isa-isa.

Ang pagpapanumbalik ng may kapansanan na intramedular hemodynamics sa yugto ng microalbuminuria ay maaaring makamit sa pamamagitan ng paglilimita sa paggamit ng protina ng hayop sa 1 g / kg / araw.

Paggamot ng malubhang diabetic nephropathy

Ang mga layunin ng paggamot ay mananatiling pareho. Gayunpaman, kailangang isaalang-alang ang pagtanggi sa pag-andar ng bato at malubhang, mahirap kontrolin ang hypertension.

Hypoglycemic therapy

Sa yugto ng ipinahayag na diabetes nephropathy, nananatiling napakahalaga ito upang makamit ang pinakamainam na kompensasyon ng metabolismo ng carbohydrate (HbA _k <7%). Sa mga pasyente na may uri 2 diabetes mellitus na nakatanggap ng MTCT, ang paglitaw ng proteinuria ay nagpapakilala ng ilang mga limitasyon sa pagpili ng mga gamot, dahil ang panganib ng kanilang nephrotoxic action ay nagdaragdag. Ang pinakaligtas sa bagay na ito ay ang mga droga na may mababang porsyento ng ekskresi ng bato, lalo na ang ilang ikalawang henerasyon PSM (glycidone, glycazide) at meglitinides (repaglinide):

• Glikvidon sa loob ng 15-60 mg 1-2 beses sa isang araw o
• Gliklazid sa loob ng 30-120 mg isang beses sa isang araw o
• Repaglinide sa loob ng 0.5-3.5 mg 3-4 beses sa isang araw.

Ang paggamit ng mga gamot na ito ay posible kahit na sa unang yugto ng talamak na pagkabigo ng bato (serum creatinine antas ng hanggang sa 250 μmol / l) na ibinigay ng sapat na kontrol ng glycemia. Sa GFR <30 ML / min, ang mga pasyente ay dapat ilipat sa pangangasiwa ng insulin.

Hypotensive therapy

Sa hindi sapat na pagiging epektibo ng antihypertensive monotherapy, ang isang kumbinasyon therapy ay inireseta:

• Captopril ay may pasalita 12.5-25 mg 3 beses sa isang araw, patuloy o
• Perindopril sa loob ng 2-8 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Ramipril sa loob ng 1.25-5 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Trandolapril sa loob ng 0.5-4 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Fosinopril sa loob ng 10-20 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Hinapril sa loob ng 2.5-40 mg isang beses sa isang araw, patuloy
• Enalapril vsrpri 2.5-10 mg 2 beses sa isang araw, patuloy.

+

• Amlodipine sa loob ng 5-10 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Atenolol sa loob ng 25-50 mg 2 beses sa isang araw, patuloy o
• Ang Bisoprolol ay ibinibigay ng oral na 5-10 mg isang beses araw-araw, patuloy o
• Verapamil sa loob ng 40-80 mg 3-4 beses sa isang araw, patuloy o
• Diltiazem sa loob ng 60-180 mg 1-2 beses sa katok, patuloy o
• Indapamide sa loob ng 2.5 mg isang beses sa isang araw (umaga sa isang walang laman na tiyan), patuloy o
• Metoprolal sa loob ng 50-100 mg 2 beses sa isang araw, patuloy o
• Moxonidine sa loob ng 200 mcg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Nebivolol binibigkas 5 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Furosemide sa loob ng 40-160 mg sa umaga sa walang laman na tiyan 2-3 beses sa isang linggo, patuloy.

Posible rin ang mga kumbinasyon ng maraming gamot, halimbawa:

• Captopril ay may pasalita 12.5-25 mg 3 beses sa isang araw, patuloy o
• Perindopril sa loob ng 2-8 mg isang beses araw-araw, patuloy o
• Ramipril sa loob ng 1.25-5 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Trandolapril sa loob ng 0.5-4 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Fosinopril sa loob ng 10-20 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Hinapril sa loob ng 2.5-40 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Enalapril sa loob ng 2.5-10 mg dalawang beses sa isang araw, patuloy

+

• Amlodipine sa loob ng 5-10 mg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Indapamide sa loob ng 2.5 mg isang beses sa isang araw (umaga sa isang walang laman na tiyan), patuloy o
• Furosemide sa loob ng 40-160 mg sa isang walang laman na tiyan 2-3 beses sa isang linggo, patuloy

+

• Atenolol sa loob ng 25-50 mg 2 beses sa isang araw, patuloy o
• Ang Bisoprolol ay ibinibigay ng oral na 5-10 mg isang beses araw-araw, patuloy o
• Metoprolol sa loob ng 50-100 mg 2 beses sa isang araw, patuloy o
• Moxonidine sa loob ng 200 mcg isang beses sa isang araw, patuloy o
• Nebivolol sa loob ng 5 mg isang beses sa isang araw, patuloy.

Kapag ang antas ng suwero creatinine <300 micromol / l dosis ng ACE inhibitor mababawasan ng 2 beses ngunit din bilang GFR pagtanggi at pagtaas ng creatinine sa dugo at BUN pagbago reception karamihan ng iba pang mga antihypertensive gamot. Sa antas ng creatinine> 300 μmol / L, ang mga inhibitor sa ACE ay nakansela bago ang dialysis.

Pagwawasto ng metabolic at electrolyte disorder sa talamak na kabiguan ng bato

Kapag proteinuria ay nakatalaga mababang asin at mababang protina diyeta, ang mga hayop protina paggamit paghihigpit sa 0.6-0.7 g / kg katawan timbang (isang average ng 40 g protina) na may sapat na pagkainit paggamit (35-50 kcal / kg / araw) asin paghihigpit hanggang sa 3-5 g / araw.

Kapag ang antas ng creatinine sa dugo 120-500 pmol / l pagiging nagpapakilala therapy ng talamak ng bato kabiguan, kabilang ang paggamot ng bato anemya, osteodystrophy, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, at iba pa Sa pagbuo ng talamak na kabiguan ng bato, may mga kilalang problema sa pagkontrol sa metabolismo ng carbohydrate na nauugnay sa mga pagbabago sa mga kinakailangan sa insulin. Ang kontrol na ito ay lubos na kumplikado at dapat na isinasagawa sa isang indibidwal na mode.

Sa hyperkalemia (> 5.5 meq / L), ang mga pasyente ay inireseta:

• Hydrochlorothiazide sa loob ng 25-50 mg sa umaga sa isang walang laman na tiyan o
• Furosemide sa loob ng 40-160 mg sa umaga sa walang laman na tiyan 2-3 beses sa isang linggo.

+

• Polysterolsulfonate sodium sa loob ng 15 g 4 beses sa isang araw upang makamit at mapanatili ang isang antas ng potasa sa dugo hindi hihigit sa 5.3 meq / l.

Pagkatapos maabot ang antas ng potasa sa dugo ng 14 meq / L, ang gamot ay maaaring tumigil.

Sa kaso ng konsentrasyon ng potasa sa dugo mas malaki kaysa sa 14 MEQ / litro at / o mga sintomas ng malubhang hyperkalemia sa ECG (PQ interval pagpahaba, pagpapalawak ng complex QRS, kinis waves P) sa ilalim ng kontrol ng ECG monitor dagdag na pinangangasiwaan:

• Kaltsyum gluconate, 10% na solusyon, 10 ML intravenously struined para sa 2-5 minuto isang beses, sa kawalan ng mga pagbabago sa ECG, pag-uulit ng iniksyon ay posible.
• Natutunaw Insulin (tao o parang baboy) maikling-kumikilos 10-20 yunit ng asukal sa solusyon (25-50 g ng asukal) intravenously (sa kaso ng normoglycemia), hyperglycemia insulin ay ibinibigay lamang sa alinsunod sa isang antas ng glycemia.
• Sodium bikarbonate, 7.5% na solusyon, 50 ML intravenously struino, para sa 5 minuto (sa kaso ng magkakatulad acidosis), sa kawalan ng epekto pagkatapos ng 10-15 minuto, ulitin ang pagpapakilala.

Kung ang mga panukalang ito ay hindi epektibo, ang hemodialysis ay gumanap.

Sa mga pasyente na may azotemia, ang mga enterosorbent ay ginagamit:

• Ang aktibong uling sa loob ng 1-2 g 3-4 na araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang isa-isa o
• Povidone, pulbos, sa loob ng 5 g (dissolved sa 100 ML ng tubig) 3 beses sa isang araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang isa-isa.

Sa kaso ng paglabag sa posporus-kaltsyum exchange (normal hypocalcemia at hyperphosphatemia) inireseta diyeta, pandiyeta paghihigpit ng pospeyt 0.6-0.9 g / d sa kanyang kawalan ng kaalaman gamit calcium supplement. Ang target na antas ng posporus sa dugo ay 4.5-6 mg%, kaltsyum - 10.5-11 mg%. Ang panganib ng ectopic calcification ay minimal. Ang paggamit ng aluminyo gels na magbubuklod pospeyt ay dapat limitado sa pagtingin sa mataas na panganib ng pagkalasing. Pagsugpo ng endogenous pagbubuo ng 1,25-dihydroxyvitamin D at buto tissue na parathyroid hormon paglaban palalain hypocalcemia, para sa pagkontrol ng isang inireseta metabolites ng bitamina D. Sa malubhang hyperparathyroidism ipinapakita kirurhiko pagtanggal ng hyperplastic parathyroid glands.

Ang mga pasyente na may hyperphosphatemia at hypocalcemia ay inireseta:

• Kaltsyum karbonat, sa isang paunang dosis ng 0.5-1 g elemental calcium pasalita 3 beses araw-araw na may pagkain kung kinakailangan upang dagdagan ang dosis sa bawat 2-4 na linggo (hanggang sa 3 g ng 3 beses bawat araw) hanggang sa antas ng posporus sa dugo 4 5-6 mg%, kaltsyum 10.5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0.25-2 μg ay isang beses sa isang araw sa ilalim ng kontrol ng kaltsyum sa suwero dalawang beses sa isang linggo. Sa pagkakaroon ng bato anemya sa clinical manifestations o concomitant cardiovascular pathology appoint.
• Ang Epoetin-beta ay subcutaneously 100-150 units / kg minsan sa isang linggo hanggang sa ang hematocrit na halaga ay umabot sa 33-36%, ang antas ng hemoglobin ay 110-120 g / l.
• Iron sulpit sa loob ng 100 mg (sa mga tuntunin ng ferrous iron) 1- 2 beses sa isang araw para sa 1 oras ng pagkain, mahaba o
• Iron (III) hydroxide sucrose complex (solusyon 20 mg / ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) bago pagbubuhos diluted sa 0.9% sosa klorido solusyon (sa bawat 1 ML 20 ML ng solusyon ng bawal na gamot) intravenously , na injected sa isang rate ng 100 ML para sa 15 minuto 2-3 beses sa isang linggo, ang tagal ng therapy ay tinutukoy isa-isa o
• Iron (III) hydroxide sucrose complex (solusyon 20 mg / ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) intravenously sa 1 ml / min, 2-3 beses sa isang linggo, ang tagal ng paggamot ay tinutukoy isa-isa.

Indications para sa extracorporeal paggamot ng talamak ng bato kabiguan sa diabetes mellitus na tinukoy ng mas maaga, kaysa sa mga pasyente na may iba pang mga bato patolohiya, tulad ng sa diabetes fluid retention, gulo ng electrolyte balanse ng nitrogen at bumuo sa mas mataas na GFR. Sa pamamagitan ng pagbabawas ng GFR ng mas mababa sa 15 ml / min, at ang pagtataas ng mga antas ng creatinine 600 umol / L na kinakailangan upang pag-aralan indications at contraindications para sa pagpapalit therapy pamamaraan: hemodialysis, peritoneyal dyalisis at bato paglipat.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Paggamot ng uremia

Palakihin ang antas ng serum creatinine sa hanay mula 120 hanggang 500 μmol / l na characterizes ang konserbatibo yugto ng talamak na kabiguan ng bato. Sa hakbang na ito, nagpapakilala paggamot na naglalayong inaalis ang nakakalason kaping hypertensive syndrome, pagtutuwid fluid at electrolyte abala. Ang mas mataas na mga halaga ng suwero creatinine (500 mmol / l at sa itaas) at hyperkalemia (higit sa 6.5-7.0 mmol / l) ipahiwatig ang pangyayari ng end-stage talamak bato hikahos, na nangangailangan ng dialysis extracorporeal pamamaraan paglilinis ng dugo.

Ang paggamot ng mga pasyente na may diyabetis sa yugtong ito ay isinagawa ng mga endocrinologist at nephrologist. Ang mga pasyente sa terminal na yugto ng talamak na kabiguan ng bato ay naospital sa mga specialized nephrological unit na may mga dyalisis machine.

Paggamot ng diabetic nephropathy sa konserbatibong yugto ng talamak na kabiguan ng bato

Diabetic mga pasyente ng ika-1 at ika-2 uri, na may insulin, ang paglala ng talamak ng bato kabiguan ay madalas na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga hypoglycemic mga kondisyon na nangangailangan ng dosis pagbabawas ng exogenous insulin (Zabrody phenomenon). Ang pag-unlad ng syndrome na ito ay dahil sa ang katunayan na kapag ipinahayag nasira bato parenkayma nabawasan bato insulinase na aktibidad na kasangkot sa insulin marawal na kalagayan. Samakatuwid, exogenously ipinakilala insulin ay dahan-dahan metabolized, circulates para sa isang mahabang oras sa dugo, na nagiging sanhi ng hypoglycemia. Sa ilang mga kaso, ang pangangailangan para sa insulin ay lubhang nabawasan na ang mga doktor ay sapilitang upang kanselahin ang mga iniksyon ng insulin nang ilang sandali. Ang lahat ng mga pagbabago sa dosis ng insulin ay dapat gawin lamang sa sapilitang pagkontrol ng antas ng glycemia. Mga pasyente na may diyabetis uri 2 diyabetis itinuturing na may oral hypoglycemic ahente, sa mga pasyente na may talamak na kabiguan ng bato ay dapat na isinalin sa pag-unlad ng insulin. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa panahon ng pag-unlad ng talamak bato hikahos pag-aalis ng kalahatan ang lahat ng sulfonylureas (maliban gliclazide at gliquidone) at paghahanda ng biguanide grupo ay nabawasan nang masakit, na hahantong sa isang pagtaas sa kanilang konsentrasyon sa dugo at mas mataas na peligro ng mga nakakalason epekto.

Ang pagwawasto ng presyon ng dugo ay nagiging pangunahing paraan ng paggamot ng progresibong patolohiya ng bato, na maaaring makapagpabagal sa simula ng pagkabigo ng bato ng bato. Ang layunin ng antihypertensive therapy bilang proteinuric stage diabetes nephropathy, - pagpapanatili ng presyon ng dugo sa isang antas na hindi hihigit sa 130/85 mmHg Ang unang pagpipilian, tulad ng sa iba pang mga yugto ng diabetic nephropathy, ay itinuturing na ACE inhibitors. Kasabay magkaroon ng kamalayan ng ang pangangailangan maingat na aplikasyon ng mga gamot sa matinding yugto ng talamak ng bato kabiguan (suwero creatinine antas ng higit sa 300 mmol / l) dahil sa posibleng pagkasira ng filter lumilipas bato function na at pag-unlad ng hyperkalemia. Sa yugtong talamak na kabiguan ng bato, kadalasan monotherapy hindi humahantong sa pagpapapanatag ng presyon ng dugo, gayunpaman inirerekumenda kumbinasyon therapy na may antihypertensive gamot na kabilang sa iba't-ibang grupo (ACE-inhibitors + loop diuretics + kaltsyum channel blockers + mapamili beta-blockers + centrally kumikilos ahente) . Madalas lamang ng isang 4-bahagi na paggamot pamumuhay hypertension sa talamak na kabiguan ng bato ay maaaring makamit ang nais na presyon ng dugo.

Ang pangunahing prinsipyo ng pagpapagamot sa nephrotic syndrome ay upang maalis ang hypoalbuminemia. Kapag ang konsentrasyon ng albumin sa suwero ng dugo ay mas mababa sa 25 g / l, inirerekumenda na ang pagbubuhos ng mga solusyon ng albumin ay inirerekomenda. Kasabay nito, ginagamit ang mga loop diuretics, at ang dosis ng injected furosemide (halimbawa, lasix) ay maaaring umabot sa 600-800 at kahit 1000 mg / araw. Ang potassium-sparing diuretics (spironolactone, triamterene) sa yugto ng talamak na pagkabigo ng bato ay hindi ginagamit dahil sa panganib ng pagkakaroon ng hyperkalemia. Ang mga diuretiko ng Thiazide ay kontraindikado rin sa pagkabigo ng bato, dahil nakapagbigay sila ng pagbawas sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato. Sa kabila ng napakalaking pagkawala ng protina tae sa nephrotic syndrome, ito ay kinakailangan upang ipagpatuloy ang prinsipyo ng mababang-protina diyeta na kung saan ang mga hayop protina nilalaman ay hindi dapat lumagpas sa 0.8 g per 1 kg ng katawan timbang. Para sa nephrotic syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng hypercholesterolemia, kaya ang paggamot sa paggamot ay kinakailangang kabilang ang mga drug-lowering na gamot (ang pinaka-epektibong gamot mula sa pangkat ng statins). Ang pagbabala ng mga pasyente na may diabetes mellitus na may diabetic nephropathy sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato at sa nephrotic syndrome ay labis na kalaban. Ang mga pasyente na ito ay kailangang ihanda nang walang pagkaantala para sa mga extracorporeal na paraan ng pagpapagamot sa talamak na kabiguan ng bato.

Ang mga pasyente na may talamak na pagkabigo ng bato, kapag ang serum creatinine ay lumampas sa 300 μmol / L, kinakailangang limitahan ang protina ng hayop hanggang sa maximum (hanggang 0.6 g bawat 1 kg ng timbang ng katawan). Sa kaso lamang ng isang kumbinasyon ng talamak na pagkabigo ng bato at nephrotic syndrome ay posible na ubusin ang protina sa isang dami ng 0.8 g bawat kg ng timbang ng katawan.

Kung kailangan mo ng lifelong pagsunod sa isang mababang protina diyeta sa mga pasyente na may nabawasan na nutrisyon ay maaaring magkaroon ng mga problema na kaugnay sa catabolism ng kanilang sariling mga protina. Para sa kadahilanang ito, inirerekomenda na gamitin ang ketone analogues ng mga amino acids (halimbawa, paghahanda ng ketosteril). Sa pagpapagamot ng gamot na ito, kinakailangan upang subaybayan ang antas ng kaltsyum sa dugo, gaya ng madalas na nagiging sanhi ng hypercalcemia.

Ang anemia, na kadalasang nangyayari sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ay karaniwang nauugnay sa isang nabawasan na pagbubuo ng bato erythropoietin, isang hormon na nagbibigay ng erythropoiesis. Para sa layunin ng kapalit na therapy, ginagamit ang recombinant human erythropoietin (epoetin alfa, epoetin beta). Laban sa backdrop ng paggamot, kadalasang nadagdagan ang kakulangan ng bakal, kaya ipinapayong pagsamahin ang terapiya sa erythropoietin para sa mas epektibong paggamot sa mga droga na naglalaman ng bakal. Kabilang sa mga komplikasyon ng therapy na may erythropoietin ay ang pag-unlad ng malubhang arterial hypertension, hyperkalemia, at isang mataas na panganib ng thrombus formation. Ang lahat ng mga komplikasyon ay mas madaling kontrolin kung ang pasyente ay nasa paggamot ng hemodialysis. Samakatuwid, 7-10% lamang ng mga pasyente ang tumatanggap ng erythropoietin therapy sa pre-dialysis yugto ng talamak na pagkabigo ng bato, at tungkol sa 80% simulan ang paggamot na ito kapag ang dialysis ay inililipat. Sa walang kontrol na arterial hypertension at malubhang sakit sa coronary arterya, ang paggamot na may erythropoietin ay kontraindikado.

Ang pagpapaunlad ng talamak na kabiguan ng bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng hyperkalemia (higit sa 5.3 mmol / l) dahil sa isang pagbawas sa bato na excretion ng potasa. Para sa kadahilanang ito, ang mga pasyente ay inirerekumenda na ibukod mula sa mga produktong pagkain na mayaman sa potasa (saging, tuyo na mga aprikot, mga bunga ng sitrus, pasas, patatas). Sa mga kasong iyon kung saan hyperkalemia umabot halaga pagbabanta cardiac arrest (higit sa 7.0 mmol / L) ay intravenously ibinibigay sa physiological antagonist potassium - 10% kaltsyum gluconate solusyon. Upang alisin ang potasa mula sa katawan, ginagamit din ang mga palitan ng ion exchange.

Ang mga kaguluhan ng phosphorus-calcium metabolism sa talamak na kabiguan sa bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng hyperphosphataemia at hypocalcemia. Para sa pagwawasto ng hyperphosphatemia aplay paghihigpit ng pagkonsumo ng mga pagkain na mayaman sa posporus (isda, matapang at naproseso keso, bakwit et al.), At sa pagpapakilala ng mga gamot na panagutin ang posporus sa bituka (kaltsyum karbonat o kaltsyum asetato). Upang itama ang hypocalcemia, magreseta ng paghahanda ng kaltsyum, colcalciferol. Kung kinakailangan, gawin ang pag-aalis ng operatibo ng hyperplastic na mga glandula ng parathyroid.

Enterosorbents - mga sangkap na maaaring magbigkis ng mga nakakalason na produkto sa bituka at alisin ang mga ito mula sa katawan. Ang pagkilos ng enterosorbents sa talamak na kakulangan ng bato ay naglalayong, sa isang banda, upang maging sanhi ng reverse pagsipsip ng mga ihi sa uremic mula sa dugo sa bituka; sa kabilang banda, bawasan ang daloy ng mga bituka ng bituka mula sa bituka papunta sa daluyan ng dugo. Bilang enterosorbents, activate carbon, povidone (halimbawa, enterodesis), minisorb, ion exchange resins ay maaaring gamitin. Ang mga enterosorbents ay dapat na dadalhin sa mga agwat sa pagitan ng mga pagkain, 1.5-2 na oras matapos ang pagkuha ng mga pangunahing gamot. Sa pagpapagamot ng sorbents, mahalaga na masubaybayan ang regularidad ng aktibidad ng bituka, kung kinakailangan, magreseta ng mga laxatives o gumawa ng mga cleansing enemas.

Paggamot ng diabetic nephropathy sa terminal na yugto ng talamak na pagkabigo ng bato

Sa Estados Unidos at ng maraming mga bansa sa Europa (Sweden, Finland, Norway), ang diabetes mellitus ay unang nauna sa pangkalahatang istruktura ng mga sakit sa bato na nangangailangan ng extracorporeal therapy. Sa parehong oras, ang kaligtasan ng buhay rate ng naturang mga pasyente din nadagdagan makabuluhang. Ang mga pangkalahatang pahiwatig para sa pagsasagawa ng mga extracorporeal na paraan ng paggamot ng talamak na kabiguan ng bato sa diabetes mellitus ay lalabas nang mas maaga kaysa sa mga pasyente na may iba pang mga sakit sa bato. Ang mga pahiwatig para sa dyalisis sa mga pasyente na may diabetes mellitus ay isang pagbawas sa GFR hanggang 15 ml / min at antas ng serum creatinine na higit sa 600 μmol / l.

Sa kasalukuyan, tatlong paraan ng pagpapalit ng therapy para sa mga pasyente na may terminal na yugto ng talamak na pagkabigo ng bato - hemodialysis, peritoneyal hemodialysis at kidney transplantation - ay ginagamit.

Mga kalamangan ng permanenteng dyalisis:

• Ang pamamaraan ng pagdalisay ng dugo ay ginaganap 3 beses sa isang linggo (hindi araw-araw);
• regular na pangangasiwa ng mga tauhan ng medikal (3 beses sa isang linggo);
• Pagkakaroon ng paraan para sa mga pasyente na nawala ang paningin (hindi may kakayahang malayang pagpapanatili).

Mga disadvantages ng permanenteng dyalisis:

• nahihirapan sa pagbibigay ng access sa vascular (dahil sa kahinaan ng nasira vessels);
• paglala ng mga sakit sa hemodynamic;
• nahihirapan sa pamamahala ng systemic arterial pressure;
• mabilis na pag-unlad ng cardiovascular patolohiya;
• pagpapatuloy ng retinopathy;
• kahirapan sa pagkontrol ng glycemia;
• permanenteng attachment sa ospital.

Ang kaligtasan ng mga pasyente na may diyabetis sa pamamagitan ng hemodialysis pagkatapos ng 1 taon ay 82%, pagkatapos ng 3 taon - 48%, pagkatapos ng 5 taon - 28%.

Mga pakinabang ng peritoneyal na dyalisis:

• ay hindi nangangailangan ng in-patient treatment (inangkop sa mga kondisyon ng sambahayan);
• nagbibigay ng mas matatag na mga tagapagpahiwatig ng sistematiko at bato hemodynamics;
• ay nagbibigay ng isang mataas na clearance ng nakakalason daluyan molecules;
• nagpapahintulot sa iyo na mag-inject ng insulin intraperitoneally;
• walang kinakailangang vascular access;
• 2-3 beses na mas mura kaysa sa hemodialysis.

Mga disadvantages ng peritoneyal dialysis:

• araw-araw na gawain (4-5 beses sa isang araw);
• imposible ng self-fulfillment ng mga pamamaraan sa kaso ng pagkawala ng pangitain;
• panganib ng paulit-ulit na peritonitis;
• pagpapatuloy ng retinopathy.

Ayon sa Estados Unidos at Europa, ang kaligtasan ng buhay ng mga may diabetes pasyente sa peritoneyal dyalisis ay hindi bulok sa na ng hemodialysis at sa mga pasyente na may diabetes ay mas mataas kaysa sa hemodialysis. Ang kaligtasan ng mga pasyente na may diabetes mellitus sa permanenteng ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) sa unang taon ay 92%, 2 taon - 76%, 5 taon - 44%.

Mga benepisyo ng paglipat ng bato:

• kumpletong gamutin para sa kabiguan ng bato para sa panahon ng pag-andar ng graft;
• retinopathy ng stabilization;
• reverse development ng polyneuropathy;
• magandang rehabilitasyon;
• kasiya-siya kaligtasan.

Mga disadvantages ng pag-transplant ng bato:

• ang pangangailangan para sa mabilis na interbensyon;
• panganib ng pagtanggi ng pangunguwalta;
• nahihirapan sa pagbibigay ng metabolic control kapag kumukuha ng mga steroid na gamot;
• mataas na panganib ng mga nakakahawang komplikasyon dahil sa pagkuha ng cytotoxic drugs;
• muling pag-unlad ng diabetes glomerulosclerosis sa transplanted kidney.

Ang kaligtasan ng mga pasyente na may transplant ng bato para sa 1 taon ay 94%, 5 taon - 79%, 10 taon - 50%.

Pinagsamang transplantasyon ng bato at pancreas

Ang ideya ng tulad ng isang co-operasyon ay nabigyang-katarungan sa pamamagitan ng ang posibilidad ng kumpletong clinical pagbawi ng mga pasyente, bilang isang matagumpay na organ paglipat ay nagsasangkot ang pagtanggal ng mga manifestations ng bato kabiguan at diabetes, na naging sanhi ng bato patolohiya. Kasabay nito, ang kaligtasan ng buhay ng mga pasyente na may diabetes at graft pagkatapos ng naturang mga operasyon ay mas mababa kaysa sa isang nakahiwalay na transplant ng bato. Ito ay dahil sa mahusay na mga problema sa teknikal sa pagsasagawa ng operasyon. Gayunpaman, noong katapusan ng 2000, ginanap ang mahigit sa 1,000 pinagsamang mga transplant ng bato at pancreas sa Estados Unidos ng Amerika. Ang 3-taong antas ng kaligtasan ng pasyente ay 97%. Ang isang makabuluhang pagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pasyente, isang suspensyon ng pag-unlad ng target na pinsala ng organ sa diabetes mellitus, ang pagkalason ng insulin ay natagpuan sa 60-92% ng mga pasyente. Sa pag-unlad ng mga bagong teknolohiya sa medisina, posible na sa mga darating na taon ang ganitong uri ng substituting therapy ay kukuha ng lead.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Bago sa paggamot ng diabetic nephropathy

Sa kasalukuyan, ang paghahanap para sa mga bagong paraan upang maiwasan at gamutin ang diabetes nephropathy ay nangyayari. Ang pinaka-maaasahan sa mga ito ay ang paggamit ng mga gamot na nakakaapekto sa biochemical at estruktural pagbabago sa basal lamad ng glomeruli ng mga bato.

Pagpapanumbalik ng selectivity ng glomerular basement membrane

Ito ay kilala na ang isang mahalagang papel sa pagbuo ng diabetes nephropathy, may kapansanan sa synthesis gumaganap glycosaminoglycan heparan sulpate, isang bahagi ng basement lamad ng glomeruli at bato pagbibigay zaryadoselektivnost filter. Ang muling pagdadagdag ng mga stock ng tambalang ito sa vascular membranes ay maaaring maibalik ang nabagong pagkamatagusin ng lamad at mabawasan ang pagkawala ng protina sa ihi. Ang unang pagtatangka na gumamit ng glycosaminoglycans para sa paggamot ng diabetic nephropathy ay ginawa ng G. Gambaro et al. (1992) sa modelo ng mga daga na may streptozotocin diabetes. Ito ay itinatag na ang kanyang maagang appointment - sa simula ng diabetes mellitus - pinipigilan ang pag-unlad ng morphological pagbabago sa bato tissue at ang hitsura ng albuminuria. Ang matagumpay na pang-eksperimentong pag-aaral ay nagpapagana upang magpatuloy sa mga klinikal na pagsubok ng mga paghahanda na naglalaman ng glycosaminoglycans para sa pag-iwas at paggamot ng diabetic nephropathy. Higit pang mga kamakailan lamang, ang drug glycosoaminoglycan na kumpanya na Alfa Wassermann (Italya) ay lumitaw sa merkado ng pharmaceutical ng Russia. Vesel Duet F (INN - jeroexide). Ang gamot ay naglalaman ng dalawang glycosaminoglycan - mababang molekular timbang heparin (80%) at dermatan (20%).

Inimbestigahan ng mga siyentipiko ang nephroprotective activity ng gamot na ito sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus na may iba't ibang yugto ng diabetic nephropathy. Sa mga pasyente na may microalbuminuria, ang excretion ng albumin na may ihi ay bumaba nang malaki pagkatapos ng 1 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot at pinanatili sa nakamit na antas sa loob ng 3 hanggang 9 na buwan pagkatapos na mapigil ang gamot. Sa mga pasyente na may proteinuria, ang paglaganap ng protina sa ihi ay bumaba nang malaki pagkatapos ng 3-4 na linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Ang nakamit na epekto ay napanatili din matapos ang gamot ay hindi na ipagpatuloy. Walang mga komplikasyon ng paggamot.

Kaya, mga bawal na gamot mula sa mga grupo ng mga glycosaminoglycans (sa partikular, sulodexide) ay maaaring itinuturing na mabisa, walang wala ng epekto ng heparin, madaling gamitin ay nangangahulugan pathogenetic paggamot ng diabetes nephropathy.

Mga epekto sa non-enzyme glycosylated proteins

Ang non-enzymatic glycosylated structural proteins ng glial basement membrane sa mga kondisyon ng hyperglycemia ay humantong sa isang pagkagambala sa kanilang pagsasaayos at pagkawala ng normal na pumipili ng pagkamatagusin para sa mga protina. Ang isang promising direksyon sa paggamot ng mga komplikasyon ng vascular ng diabetes mellitus ay ang paghahanap ng mga gamot na maaaring makagambala sa pagtugon ng nonenzymatic glycosylation. Ang isang kagiliw-giliw na pang-eksperimentong paghahanap ay ang natukoy na kakayahan ng acetylsalicylic acid upang mabawasan ang glycosylated proteins. Gayunpaman, ang layunin nito bilang isang glycosylation inhibitor ay hindi nahanap na malawak na klinikal na pagkalat, dahil ang dosis na kung saan ang gamot ay may epekto ay dapat na masyadong malaki, na puno ng pag-unlad ng mga side effect.

Upang ihinto ang non-enzymatic glycosylation reaksyon sa pang-eksperimentong mga pag-aaral mula noong huling bahagi ng 80-ies ng XX siglo ay matagumpay na ginagamit ang gamot aminoguanidine, na irreversibly reacts sa mga pangkat carboxyl reversible produkto glycosylation, pagtigil ng proseso. Higit pang mga kamakailan lamang, ang isang mas tukoy na inhibitor ng pagbubuo ng mga huling produkto ng glycosylation, pyridoxamine, ay na-synthesized.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mga epekto sa path ng polyol glucose exchange

Tumaas na asukal metabolismo ng polyol na landas sa ilalim ng impluwensiya ng enzyme aldose reductase ay humahantong sa akumulasyon ng sorbitol (osmotically aktibong sangkap) sa isang non-insulin umaasa tisiyu, na kung saan din nag-aambag sa pag-unlad ng late komplikasyon ng diyabetis. Upang matakpan ang prosesong ito, ang mga klinika ay gumagamit ng mga gamot mula sa grupo ng mga aldose reductase inhibitors (tolestat, statil). Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita ng pagbawas sa albuminuria sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus na nakatanggap ng aldose reductase inhibitors. Gayunman, ang mga klinikal na espiritu ng mga gamot ay mas malinaw sa paggamot ng diabetes retinopathy at neuropasiya o mas mababa - para sa paggamot ng diabetes nephropathy. Marahil ito ay dahil sa ang katunayan na ang polyol pathway ng asukal metabolismo ay gumaganap ng isang menor de edad papel sa pathogenesis ng diabetes pinsala sa bato, kaysa sa iba pang mga sisidlang non-insulin umaasa tisiyu.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Mga epekto sa aktibidad ng mga endothelial cell

Sa experimental at clinical studies, ang papel ng endothelin-1 bilang isang tagapamagitan ng paglala ng diabetic nephropathy ay malinaw na itinatag. Samakatuwid, ang pansin ng maraming mga pharmaceutical company ay nakadirekta sa pagbubuo ng mga gamot na maaaring harangan ang nadagdagan na produksyon ng kadahilanang ito. Sa kasalukuyan, ang mga gamot na humarang sa mga receptors para sa endothelin-1 ay sinubok nang eksperimento. Ang unang resulta ay nagpapahiwatig ng mas mababang bisa ng mga gamot kumpara sa ACE inhibitors.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Pagsusuri ng bisa ng paggamot

Pamantayan para sa pag-iwas at paggamot ng diabetes nephropathy ay kinabibilangan ng pangkalahatang pamantayan para sa mabisang paggamot ng diyabetis mellitus at ang pag-iwas sa symptomatic yugto ng diabetes nephropathy at mas mabagal na rate ng pagbaba sa bato pagsasala function at paglala ng talamak ng bato kabiguan.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Mga komplikasyon at mga epekto ng paggamot

Karamihan sa mga komplikasyon at mga epekto ng therapy para sa diabetes nephropathy bubuo bilang resulta ng ang katunayan na ang mga gamot ay inireseta nang walang isinasaalang-alang contraindications at pagsasaayos ng dosis depende sa pag-andar ng bato.

[45], [46], [47], [48],

Mga error at hindi makatwirang tipanan

Ang pinaka-karaniwang mga error sa paggamot ng diabetes nephropathy ay lalampas sa appointment atigipertenzivnyh ibig sabihin nito at pagbaba ng presyon ng dugo na hindi isang optimal na antas, kabiguan ng ACE inhibitor therapy sa mga pasyente na may normal na presyon ng dugo, ang paggamit ng potasa-matipid diuretics at magtatalaga sa gayon tinatawag angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Pagtataya

Ang mortalidad mula sa uremia sa type 2 na diyabetis ay tungkol sa 5-10%. Intensive insulin therapy upang makamit ang kabayaran ng karbohidrat metabolismo binabawasan ang panganib ng pagbuo ng diabetes nephropathy ng 60%, at para sa decelerating progradiently maaaring pumigil o hindi bababa sa makabuluhang antalahin ang simula ng kabiguan ng bato. Ang unang pagsisimula ng therapy na may ACE inhibitors ay makabuluhang nagbabawas sa rate ng paglala, pati na rin ang mga rate ng kabuuang at cardiovascular dami ng namamatay.

Sa nakalipas na dekada, napabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente na may diabetes nephropathy. Ang pagbagal ng rate ng pagtanggi sa GFR ay nagpapahintulot sa amin na pahabain ang pre-dialysis period. Ang kahalagahan ng diyabetis sa hemodialysis sa loob ng 5 taon ay lumampas sa 60%, ang kaligtasan ng buhay matapos ang transplantasyon ng bato sa loob ng 10 taon ay lumampas sa 50%. Ang problema ng pagbibigay ng extracorporeal paggamot para sa diabetes pasyente na may end-stage ng bato kabiguan ay acute, na ginagawang posible upang tumutok pagsisikap sa maagang diyagnosis ng diabetes nephropathy at napapanahong appointment ng sapat na pathogenetic therapy.

[52], [53], [54], [55]