Myocardial infarction: diagnosis

Atake sa puso ay dapat na pinaghihinalaang sa mga lalaki sa ibabaw ng edad na 30 taon at kababaihan mas matanda kaysa sa 40 taon (sa may diabetes pasyente - sa isang mas bata na edad), kung ang nangungunang sintomas ay dibdib sakit o kakulangan sa ginhawa. Ang sakit ay dapat na differentiated mula sa sakit ng pneumonia, baga embolism, perikardaytis, rib fractures, esophageal spasm, talamak ng aorta pagkakatay, bato apad, myocardial pali o iba't ibang sakit ng tiyan lukab. Sa mga pasyente na may pre-diagnosed na luslos, peptic ulcer, o gall bladder patolohiya, ang clinician ay hindi dapat magtangkang ipaliwanag ang mga bagong sintomas lamang sa mga sakit na ito.

Sa anumang ACS ay nalalapit sa paggawa ng parehong pasyente: pagsasagawa ng isang paunang series at ECG, para puso enzyme aktibidad sinubukan sa dynamics na nagbibigay-daan upang makilala angin, HSTHM at STHM. Ang bawat reception unit ay dapat magkaroon ng isang diagnostic system para sa agarang pagkilala ng mga pasyente na may sakit sa dibdib para sa layunin ng kanilang kagyat na pagsusuri at ECG. Gumagawa din sila ng pulse oximetry at pagsusuri ng X-ray sa dibdib (lalo na upang matukoy ang pagpapalawak ng mediastinum, na katibayan sa pabor ng aortic dissection).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Electrocardiography

Ang ECG ay ang pinakamahalagang pag-aaral na dapat isagawa sa loob ng 10 minuto pagkatapos matanggap ang pasyente. Ang ECG ay isang mahalagang punto sa pagtukoy ng mga taktika, dahil ang pagpapakilala ng mga fibrinolytic na gamot ay nakikinabang sa mga pasyente na may STHM, ngunit maaaring mapataas ang panganib sa mga pasyente na may HSTHM.

Sa mga pasyente na may STHM, ang unang ECG ay kadalasang diagnostic, habang nagpapakita ito ng isang elevation segment> 1 mm sa dalawa o higit pang kalapit na mga lead na sumasalamin sa lokalisasyon ng apektadong lugar. Ang pathological prong ay hindi kinakailangan para sa pagsusuri. Ang elektrokardiogram ay dapat maingat na basahin, dahil ang segment elevation ay maaaring maliit, lalo na sa mas mababang lead (II, III, aVF). Kung minsan ang pansin ng doktor ay nagkakamali na nakatuon sa mga lead kung saan may pagbaba sa segment. Sa pagkakaroon ng mga katangian ng mga sintomas, ang segment elevation ay may pagtitiyak ng 90% at isang sensitivity ng 45% para sa diagnosis ng myocardial infarction. Serial pagsusuri ng ECG data series (ginanap sa unang araw ng bawat 8 h, araw-araw pagkatapos noon) ay ipinapakita ang dynamics ng mga pagbabago sa isang unti-unting i-reverse ang kanilang pag-unlad o ang paglitaw ng abnormal ngipin, na sa loob ng ilang araw ginagamit upang kumpirmahin ang diagnosis.

Dahil ang di-transfural myocardial infarction ay karaniwang nangyayari sa subendocardial o intramural na layer, hindi ito sinamahan ng paglitaw ng mga diagnostic na ngipin o makabuluhang mga elevation ng segment. Kadalasan, ang ganitong mga myocardial infarction ay nailalarawan sa pamamagitan ng iba't ibang mga pagbabago sa segment ng ST-T, na kung saan ay mas makabuluhang, variable o hindi tiyak at kung minsan ay may kahulugan sa kahirapan (HSTHM). Kung ang mga pagbabagong ito ay nagpapabuti (o lumalala) na may paulit-ulit na ECG, ang ischemia ay malamang. Gayunman, kapag ang data ay paulit-ulit na electrocardiogram ay nananatiling hindi magbabago, ang diagnosis ng talamak myocardial infarction ay malamang na hindi, at kung naka-imbak klinikal na data sa pabor ng myocardial infarction, kailangan mong gamitin ang iba pang pamantayan upang gawin ang diagnosis. Ang isang normal na electrocardiogram na nakuha mula sa isang pasyente na walang sakit ay hindi nagbubukod ng hindi matatag na angina; Ang isang normal na electrocardiogram na naitala laban sa isang background ng sakit sindrom, bagaman hindi ito ibukod angina, ay nagpapahiwatig ng posibilidad ng isa pang sanhi ng sakit.

Kung ang tamang ventricle ay pinaghihinalaang ng myocardial infarction, ang isang ECG sa 15 leads ay karaniwang ginagawa; karagdagang exhaust naitala sa V ₄ R u (para sa pag-detect ng myocardial infarction adjustable) sa V ₈ at V ₉.

Ang mga diagnostic ng ECG ng myocardial infarction ay mas mahirap kung may natitirang blockage ng sangay bundle, dahil ang data ng ECG ay katulad ng mga pagbabago sa katangian ng STHM. Ang segment ng elevation , isang concordant complex ng QRS, ay sumusuporta sa myocardial infarction, tulad ng pagtaas ng higit sa 5 mm na segment sa hindi bababa sa dalawang mga lead thoracic. Sa pangkalahatan, ang anumang mga pasyente na may klinikal na mga palatandaan ng myocardial infarction at ang hitsura ng bumangkulong ng kaliwa bundle branch block (o kung ito ay hindi magkaroon ng kamalayan ng kanyang presensiya sa episode na ito) ay makakakuha ng ginagamot tulad ng isang pasyente na may STHM.

ECG na may myocardial infarction na may Q

Malaking pagbabago. Ang electrocardiogram ay diagnosed na may myocardial infarction na may Q-wave, tinutukoy ang yugto ng myocardial infarction at lokalisasyon ng malalaking pagbabago.

Pathological Q ngipin sa karamihan ng mga kaso ay nagsisimula upang bumuo ng matapos ang 2 oras at sformirovyvaetsya ganap na sa loob ng 12-24 oras. Sa ilang mga pasyente, isang pathological Q ngipin nabuo sa loob ng isang oras pagkatapos ng simula ng mga sintomas ng myocardial infarction. Ang Pathological Q ay itinuturing na isang 0.04-cm ang lapad o higit pa (o 0.03 s kung lalim nito ay higit sa 1/3 ng R-wave) o QS complex. Bukod pa rito, ang anumang pathological itinuturing na kahit na "maliliit" na ngipin Q (q), kung siya ay nakarehistro sa precordial leads V1-V3 o mababa leads (II, III, AVF) - type complexes QRS. Amerikano College ng kardyolohiya Ipinanukala itinuturing na isang tanda ng myocardial tine Q na may lapad na 0.03 o higit pa at may lalim na 1 mm o higit pa, at ang anumang Q sa leads V1-V3. Ang hitsura ng bloke ng sangay sa kaliwa ng bundle ay inuri bilang "isang hindi tiyak na uri ng MI" (ACC, 2001).

Pag-localize ng mga malalaking pagbabago

Ito ay tinatanggap upang makilala ang 4 pangunahing mga localization ng infarct: anterior, lateral, bulok at puwit. Ang myocardial infarction ng mas mababang lokalisasyon ay tinatawag na posterior o posterior diaphragmatic, at ang posterior infarct ay tinatawag ding posterior basal o "true posterior".

Kung macrofocal ECG mga pagbabago ay naitala sa mga leads V1-4 - diagnose anterior septal myocardial kung sa lead ko, AVL, V5-6 - side (kung macrofocal pagbabago ay naitala lamang sa AVL pagdukot - makipag-usap tungkol sa "mataas na lateral myocardial infarction"), na may mga pagbabago sa mababa leads II, III, AVF - mas mababa infarction. Ang rear (o puwit-basal) myocardial infarction nakikilala sa pamamagitan reciprocal mga pagbabago sa mga leads V1-2 - lahat "Binaligtad" ( "Baliktad IM") sa halip na ang Q - pagtaas at mas malawak na ngipin R, sa halip ng pag-aangat ang segment ST - segment depresyon ST, sa halip na isang negatibong T-wave - positibong ngipin T. Isang karagdagang halaga sa direct detection ng myocardial infarction adjustable ECG palatandaan (Q ngipin) rear registration ay humahantong V8-V9 (sa kaliwa balikat at paraverteb-tral linya). Sa karamihan ng mga kaso pasyente na may myocardial rear localization sabay na bubuo mas mababa o side infarction, madalas na kinasasangkutan ng mga karapatan ventricle. Insulated rear infarction - isang bihirang kababalaghan.

Kabilang sa mga nakalistang localization ng myocardial infarction, ito ay pinaka mahirap na tuklasin ang mga pagbabago sa posterior at high lateral localization. Samakatuwid, walang mga mistulang mga pagbabago sa ECG pasyente na may pinaghihinalaang myocardial infarction, ito ay unang kinakailangan upang puksain ang mga palatandaan ng myocardial sa mga lokasyong ito (ang mga pagbabago sa mga leads V1-2 o AVL).

Ang mga pasyente na may malaking-focal myocardial mas mababang localization madalas (50%) ay mayroon ding isang karapatan ventricular infarction, at 15% ng mga ito hemodynamically makabuluhang infarction ng kanang ventricle (may mga palatandaan ng karapatan ventricular pagkabigo, hypotension, shock, mas malamang na bumuo ng AV block II-III degree). Isang indikasyon ng pagkakasangkot ng kanang ventricle ay ST segment elevation sa nangunguna VI sa isang pasyente na may myocardial mas mababa. Upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng myocardial right ventricular electrocardiogram ay kinakailangan upang magrehistro sa tamang precordial leads VR4-VR6 - ST segment elevation ng 1 mm o higit pa ay isang indikasyon ng pagkakasangkot ng kanang ventricle. Dapat ito ay nabanggit na ang ST segment elevation sa tamang precordial leads nagpatuloy long - humigit-kumulang 10 na oras.

Tulad ng nabanggit, ang isang tumpak na kahulugan ng lokalisasyon sa infarction na walang Q-wave sa ECG ay imposible, dahil Ang depresyon ng segment ng ST o negatibong T wave ay hindi nagpapakita ng lokalisasyon ng ischemia o maliit na focal myocardial necrosis. Gayunpaman, kaugalian na tandaan ang lokalisasyon ng mga pagbabago sa ECG (anteroposterior, mas mababa o lateral) o ipinapahiwatig lamang ang ECG na humahantong kung saan ang mga pagbabagong ito ay naitala. Sa 10-20% ng mga pasyente na may myocardial infarction nang walang Q wave ng nabanggit sa unang bahagi ng yugto segment elevation ST - sa mga kasong ito ay maaaring maging mas o mas mababa tumpak na matukoy ang localization ng myocardial infarction (karaniwang siniyasat matapos ST segment depresyon at / o T wave pagbabaligtad).

Ang tagal ng pagbabago ng ECG sa MI na walang Q wave ay maaaring maging anumang - mula sa ilang minuto o oras hanggang ilang linggo o buwan.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Cardiospecific marker

Cardiospecific marker - myocardial enzymes (hal, CK-MB) at mga bahagi ng mga cell (hal, troponin ko, troponin T, myoglobin) na pumunta sa dugo pagkatapos ng isang myocardial cell nekrosis. Lumilitaw ang mga marker sa iba't ibang oras pagkatapos ng pinsala, at ang kanilang bilang ay bumababa sa iba't ibang antas. Kadalasan maraming iba't ibang mga marker ang sinusuri sa mga regular na agwat, madalas bawat 6-8 na oras para sa 1 araw. Ang mga bagong pagsubok na ginaganap nang direkta sa kama ng pasyente ay mas maginhawa; sila ay sensitibo din kapag ginanap sa mas maikling mga pagitan (halimbawa, sa oras ng pag-amin, at pagkatapos ay sa 1.3 at 6 na oras).

Ang pamantayan para sa pagtatatag ng diagnosis ng myocardial infarction ay ang pagtuklas ng isang pagtaas sa antas ng biochemical marker ng myocardial necrosis. Gayunpaman, ang mga mataas na marka ng mga marker ng myocardial necrosis ay sinisimulan lamang na 4-6 na oras matapos ang simula ng myocardial infarction at samakatuwid kadalasan ang kanilang pagpapasiya ay isinasagawa pagkatapos ng ospital ng pasyente. Bukod dito, sa yugto ng pre-ospital ay hindi na kailangang kilalanin ang mga palatandaan ng myocardial necrosis, dahil ito ay hindi nakakaapekto sa pagpili ng mga therapeutic na panukala.

Ang pangunahing pangyayari ng myocardial nekrosis marker ay upang dagdagan ang puso troponin T antas ( "minutong") at I ( «Ay"). Tumaas troponin (at kasunod na pagbabago) ay ang pinaka-sensitive at tiyak na marker ng MI (myocardial nekrosis) sa clinical manifestations naaayon sa pagkakaroon ng talamak coronary syndrome (pinataas na antas ng troponin maaaring ma-obserbahan sa panahon myocardial pinsala sa katawan "non-ischemic" pinagmulan miokarditis, baga embolism, pagpalya ng puso, CRF).

Ang pagpapasiya ng mga troponin ay nagpapahintulot sa pagkakita ng pinsala sa myocardial sa halos isang-katlo ng mga pasyente na may myocardial infarction na walang pagtaas sa MB CK. Ang pagtaas ng mga troponin ay nagsisimula 6 na oras matapos ang pag-unlad ng myocardial infarction at nananatiling mataas sa loob ng 7-14 na araw.

"Classical" marker ng myocardial infarction ay nadagdagan aktibidad o nadagdagan CPK MB isozyme timbang ( "para sa puso" isoenzyme ng creatine phosphokinase). Karaniwan, ang aktibidad ng MB CK ay hindi hihigit sa 3% ng kabuuang aktibidad ng CKK. Sa myocardial infarction mayroong isang pagtaas ng MB CK sa pamamagitan ng higit sa 5% ng kabuuang CK (hanggang sa 15% o higit pa). Ang isang maaasahang pagsusuri ng intravital ng maliit na focal myocardial infarction ay naging posible lamang matapos ang pagpapakilala sa clinical practice ng mga pamamaraan para sa pagtukoy sa aktibidad ng MB CK.

Mas tiyak ang pagbabago sa aktibidad ng LDH isoenzymes: isang pagtaas sa aktibidad ng nakararami LDH1, isang pagtaas sa LDH1 / LDH2 ratio (higit sa 1.0). Ang isang mas maagang pagsusuri ay nagbibigay-daan sa pagpapasiya ng mga isoform ng CK. Ang pinakamataas na pagtaas sa aktibidad o pagtaas sa masa ng CK ("peak CK") ay naobserbahan sa unang araw ng myocardial infarction, at pagkatapos ay mayroong pagbawas at bumalik sa antas ng baseline.

Ang pagpapasiya ng aktibidad ng LDH at ang mga isoenzymes nito ay ipinahiwatig sa huli na pag-admit ng mga pasyente (24 oras o higit pa). Ang LDH peak ay sinusunod sa araw 3-4 ng IM. Bilang karagdagan sa pagtaas ng aktibidad o masa ng mga enzymes sa myocardial infarction, ang pagtaas sa nilalaman ng myoglobin ay nabanggit. Ang myoglobin ay ang pinakamaagang (sa unang 1-4 na oras), ngunit isang hindi tiyak na marker ng myocardial necrosis.

Ang nilalaman ng mga troponin ay pinaka maaasahan para sa diagnosis ng myocardial infarction, ngunit posible upang madagdagan ito sa myocardial ischemia nang walang infarction; mataas na numero (aktwal na mga halaga depende sa paraan ng pagpapasiya) ay itinuturing na diagnostic. Ang mga tagapagpahiwatig ng borderline ng troponin sa mga pasyente na may progresibong angina ay nagpapahiwatig ng mataas na panganib ng mga salungat na kaganapan sa hinaharap at, sa gayon, ang pangangailangan para sa karagdagang pagsusuri at paggamot. Ang mga maling positibong resulta ay minsan ay nakuha na may sakit sa puso at bato. Ang aktibidad ng CK-MB ay isang mas tiyak na tagapagpahiwatig. Ang mga maling-positibong resulta ay nangyayari sa pagkabigo ng bato, hypothyroidism at pinsala sa kalamnan ng kalansay. Bilang myoglobin - isang tagapagpahiwatig tukoy na para sa myocardial infarction, gayunpaman, dahil ang nilalaman nito ay ang pagtaas nang mas maaga kaysa sa iba pang mga marker, ito ay maaaring maging isang maagang diagnostic tampok na nag-aambag sa ang diagnosis sa uncharacteristic mga pagbabago ECG.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Echocardiography

Upang makilala ang mga lugar ng mga rehiyonal na pag-ikli disorder ay malawak na ginamit na echocardiography. Gayundin makilala ang mga site hypokinesia, akinesia o dyskinesia, echocardiographic katibayan ng ischemia o infarction ay ang kawalan ng kaliwa ventricular systolic pader pampalapot (o kahit utonyienie nito sa panahon systole). Pagsasagawa ng echocardiography ay nagpapakita ng mga palatandaan ng myocardial infarction rear pader, myocardial infarction ng karapatan ventricle, upang matukoy ang mga localization ng myocardial infarction sa mga pasyente na may kaliwa bundle branch pagbara. Ito ay napakahalaga upang magsagawa ng echocardiography sa diagnosis ng maraming komplikasyon ng myocardial infarction (luslos ng papilyari kalamnan, ventricular septal pagkalagol, aneurysm at "pseudoaneurysm" kaliwang ventricle, pericardial pagbubuhos, pagtuklas ng mga clots dugo sa cavities ng puso at pagtatasa ng panganib ng thromboembolism).

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Iba pang mga pag-aaral

Routine laboratoryo pag-aaral ay hindi diagnostic, gayunpaman, ikaw ay may kakayahang pagpapakita ng ilang mga abnormalidad na maaaring mangyari kapag tissue nekrosis (hal, nadagdagan erythrocyte sedimentation rate, katamtaman na pagtaas sa ang bilang ng mga leukocytes mula sa leukocyte shift kaliwa).

Ang mga pamamaraan ng pagsisiyasat sa visualization ay hindi kinakailangan para sa diagnosis, kung ang mga marker na partikular sa puso o ECG data kumpirmahin ang diagnosis. Gayunpaman, bilang respeto sa mga pasyente na may myocardial infarction bedside echocardiography ay napakahalaga bilang isang paraan upang makilala ang mga paglabag sa myocardial pagluma. Bago discharge mula sa ospital o sa ilang sandali noon sa mga pasyente na may mga sintomas ng ACS, ngunit ang kawalan ng pagbabago ECG at normal puso markers magsagawa ng stress test na may imaging (radionuclide o echocardiographic eksaminasyon ginanap sa background ng pisikal o pharmacological ang stress). Ang mga nagsiwalat na pagbabago sa mga pasyente ay nagpapahiwatig ng isang mataas na panganib ng mga komplikasyon sa susunod na 3-6 na buwan.

Catheterization ng karapatan chamber puso gamit ang isang baga sunda lobo-uri ay maaaring gamitin para sa pagsukat ng presyon sa kanang puso, baga arterya, baga arterya kalang presyon at para puso output. Ang pag-aaral na ito ay karaniwang gumanap lamang kung ang pasyente ay bumuo ng malubhang komplikasyon (halimbawa, matinding pagpalya ng puso, hypoxia, arterial hypotension).

Ang coronarography ay kadalasang ginagamit para sa sabay na pagsusuri at paggamot (hal., Angioplasty, stenting). Gayunpaman, maaari itong gamitin para sa diagnostic layunin sa mga pasyente na may mga palatandaan ng patuloy na ischemia (batay sa ECG at klinikal pagtatanghal), hemodynamically hindi matatag, na may patuloy na ventricular tachyarrhythmias at iba pang mga kondisyon, na nagpapatunay sa paulit-ulit na ischemic episode.

Ang pagbabalangkas ng diagnosis ng myocardial infarction

"Myocardial infarction na may Q wave ng anterior-septal localization (petsa ng pagsisimula ng mga sintomas ng myocardial infarction); "Myocardial infarction na walang Q wave (petsa ng pagsisimula ng mga sintomas)". Sa unang ilang araw ng myocardial infarction, maraming cardiologists sa diagnosis isama ang isang kahulugan ng "matalim" (pormal na acute myocardial infarction ay itinuturing 1 buwan). Tiyak na pamantayan para sa talamak at subacute panahon ay tinukoy lamang para sa ECG palatandaan uncomplicated myocardial infarction na may ngipin Q. Pagkatapos ng diagnosis ng myocardial infarction at mga kaugnay na komplikasyon ipahiwatig sakit.