Panhypopituitarism - Pagsusuri ng Impormasyon

Ang panhypopituitarism ay tumutukoy sa isang endocrine deficiency syndrome na nagiging sanhi ng bahagyang o kumpletong pagkawala ng function ng anterior pituitary gland. Ang mga pasyente ay may isang napaka-magkakaibang klinikal na larawan, ang paglitaw nito ay dahil sa isang kakulangan ng mga tiyak na tropic hormones (hypopituitarism). Kasama sa diyagnosis ang mga partikular na pagsubok sa laboratoryo na sumusukat sa mga basal na antas ng mga pituitary hormone at ang mga antas ng mga ito pagkatapos ng iba't ibang mga provocative na pagsusuri. Ang paggamot ay nakasalalay sa sanhi ng patolohiya, ngunit kadalasan ay binubuo ng kirurhiko pagtanggal ng tumor at ang pangangasiwa ng kapalit na therapy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga sanhi ng pagbaba ng pituitary function

Mga sanhi na direktang nauugnay sa pituitary gland (pangunahing hypopituitarism)

• Mga tumor:
  • Pituitary adenomas.
  • Craniopharyngiomas
• Infarction o ischemic necrosis ng pituitary tissue:
• Hemorrhagic infarction (apoplexy o rupture ng pituitary gland) - postpartum (Sheehan syndrome) o pagkakaroon ng diabetes mellitus o sickle cell anemia.
• Vascular thrombosis o aneurysm, lalo na ng panloob na carotid artery
• Mga prosesong nakakahawa at nagpapasiklab: Meningitis (ng etiology ng tuberculosis, sanhi ng iba pang bacteria, fungal o malarial etiology). Pituitary abscesses. Sarcoidosis
• Mga infiltrative na proseso: Hemochromatosis.
• Langerhans cell granulomatosis (histiocytosis - Hand-Schuler-Christian disease)
• Idiopathic, isolated o multiple, kakulangan sa pituitary hormone
• Iatrogenic:
• Radiation therapy.
• Pag-alis sa pamamagitan ng operasyon
• Autoimmune dysfunction ng pituitary gland (lymphocytic hypophysitis)

Mga sanhi na direktang nauugnay sa patolohiya ng hypothalamus (pangalawang hypopituitarism)

• Mga hypothalamic na tumor:
  • Epidendymomas.
  • Meningioma.
  • Mga metastases ng tumor.
  • Pinealoma (tumor ng pineal gland)
• Mga nagpapasiklab na proseso tulad ng sarcoidosis
• Isolated o multiple hypothalamic neurohormone deficiency
• Surgery sa pituitary stalk
• Trauma (kung minsan ay nauugnay sa basal skull fractures)

Iba pang mga sanhi ng panhypopituitarism

[ 4 ]

Mga sintomas ng panhypopituitarism

Ang lahat ng mga klinikal na palatandaan at sintomas ay direktang nauugnay sa agarang sanhi ng patolohiya na ito at nauugnay sa pagbuo ng kakulangan o kumpletong kawalan ng kaukulang mga pituitary hormone. Ang mga manifestations ay karaniwang unti-unting nakikilala ang kanilang mga sarili at hindi mapapansin ng pasyente; paminsan-minsan ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng talamak at matingkad na pagpapakita.

Bilang isang patakaran, ang halaga ng gonadotropin ay bumababa muna, pagkatapos ay ang GH, at sa wakas ay TSH at ACTH. Gayunpaman, may mga kaso kung kailan unang bumaba ang mga antas ng TSH at ACTH. Ang kakulangan sa ADH ay bihirang resulta ng pangunahing pituitary pathology at pinaka-karaniwang para sa pinsala sa pituitary stalk at hypothalamus. Ang pag-andar ng lahat ng endocrine target na glandula ay bumababa sa mga kondisyon ng kabuuang kakulangan ng mga pituitary hormones (panhypopituitarism).

Ang kakulangan ng luteinizing hormone (LH) at follicle-stimulating hormone (FSH) ng pituitary gland sa mga bata ay humahantong sa pagkaantala ng sekswal na pag-unlad. Sa mga babaeng premenopausal, nagkakaroon ng amenorrhea, bumababa ang libido, nawawala ang pangalawang sekswal na mga katangian, at ang kawalan ng katabaan ay sinusunod. Sa mga lalaki, ang erectile dysfunction, testicular atrophy, pagbaba ng libido, ang pangalawang sekswal na katangian ay nawawala, at ang spermatogenesis ay bumababa sa kasunod na kawalan ng katabaan.

Ang kakulangan sa GH ay maaaring mag-ambag sa pagkapagod, ngunit kadalasan ay walang sintomas at klinikal na hindi matukoy sa mga matatanda. Ang hypothesis na ang kakulangan sa GH ay nagpapabilis ng atherosclerosis ay hindi napatunayan. Ang kakulangan sa TSH ay nagreresulta sa hypothyroidism na may mga sintomas tulad ng facial puffiness, hoarseness, bradycardia, at pagtaas ng sensitivity sa sipon. Ang kakulangan sa ACTH ay nagreresulta sa pagbaba ng paggana ng adrenal cortex at ang mga kaukulang sintomas (pagkapagod, kawalan ng lakas, pagbaba ng stress tolerance, at paglaban sa mga impeksyon). Ang hyperpigmentation, katangian ng pangunahing kakulangan sa adrenal, ay hindi nakita sa kakulangan sa ACTH.

Ang pinsala sa hypothalamus na nagreresulta sa hypopituitarism ay maaari ding magresulta sa pagkagambala ng appetite control center, na nagreresulta sa isang sindrom na katulad ng anorexia nervosa.

Ang Sheehan's syndrome, na nabubuo sa mga kababaihan sa postpartum period, ay bunga ng pituitary necrosis na nagreresulta mula sa hypovolemia at shock na biglang nabuo sa panahon ng panganganak. Pagkatapos ng panganganak, ang mga kababaihan ay hindi nagpapasuso, at ang mga pasyente ay maaaring magreklamo ng pagtaas ng pagkapagod at pagkawala ng buhok sa pubic area at armpits.

Ang pituitary apoplexy ay isang buong kumplikadong sintomas na bubuo alinman bilang isang resulta ng isang hemorrhagic infarction ng glandula, o laban sa background ng hindi nagbabago na pituitary tissue, o mas madalas, compression ng pituitary tissue ng isang tumor. Ang mga talamak na sintomas ay kinabibilangan ng matinding pananakit ng ulo, paninigas ng leeg, lagnat, mga depekto sa visual field, at paralisis ng mga kalamnan ng oculomotor. Ang pamamaga na nabubuo ay maaaring i-compress ang hypothalamus, na maaaring magresulta sa isang somnolent impairment ng consciousness o coma. Ang iba't ibang antas ng pituitary dysfunction ay maaaring biglang umunlad, at ang pasyente ay maaaring magkaroon ng isang estado ng pagbagsak dahil sa kakulangan ng ACTH at cortisol. Ang dugo ay madalas na naroroon sa cerebrospinal fluid, at ang MRI ay nagpapakita ng mga palatandaan ng pagdurugo.

Diagnosis ng panhypopituitarism

Ang mga klinikal na palatandaan ay madalas na hindi tiyak at ang diagnosis ay dapat kumpirmahin bago irekomenda ang panghabambuhay na replacement therapy para sa pasyente.

Ang dysfunction ng pituitary gland ay maaaring makilala sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng neurogenic anorexia, talamak na sakit sa atay, muscular dystrophy, autoimmune polyendocrine syndrome at patolohiya ng iba pang mga endocrine organ. Ang klinikal na larawan ay maaaring maging partikular na nakalilito kapag ang paggana ng higit sa isang endocrine organ ay nabawasan nang sabay-sabay. Ang pagkakaroon ng structural pathology ng pituitary gland at neurohormonal deficiency ay dapat ipakita.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga sample na kinakailangan para sa visualization

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat magkaroon ng mga positibong resulta sa high-resolution na CT o MRI na may mga espesyal na contrast agent (upang ibukod ang mga abnormal na istruktura tulad ng pituitary adenomas). Ang Positron emission tomography (PET), na ginamit sa ilang espesyal na sentro, ay bihirang gumanap sa nakagawiang klinikal na kasanayan. Kapag hindi posible ang modernong neuroradiological na pagsusuri, ang simpleng lateral cone beam craniography ng sella turcica ay maaaring makakita ng pituitary macroadenoma na mas malaki sa 10 mm ang lapad. Ang cerebral angiography ay ipinahiwatig lamang kapag ang ibang mga diagnostic na pagsusuri ay nagpapahiwatig ng parasellar vascular abnormalities o aneurysms.

Differential diagnosis ng pangkalahatang hypopituitarism sa iba pang mga sakit

Patolohiya	Differential diagnostic na pamantayan
Neurogenic anorexia	Pangingibabaw sa mga kababaihan, cachexia, abnormal na gana sa pagkain at hindi sapat na pagtatasa ng sariling katawan, pagpapanatili ng mga pangalawang sekswal na katangian, maliban sa amenorrhea, mataas na basal na antas ng GH at cortisol
Alcoholic liver disease o hemochromatosis	Na-verify na sakit sa atay, kaukulang mga parameter ng laboratoryo
Dystrophic myotonia	Ang progresibong kahinaan, napaaga na pagkakalbo, mga katarata, mga panlabas na palatandaan ng pinabilis na paglaki, kaukulang mga parameter ng laboratoryo
Polyendocrine autoimmune syndrome	Angkop na antas ng mga pituitary hormone

[ 8 ], [ 9 ]

Mga diagnostic sa laboratoryo

Ang diagnostic arsenal ay dapat na pangunahing kasama ang mga pagsusuri para sa THG at ACTH deficiency, dahil pareho sa mga neurohormonal deficiencies na ito ay nangangailangan ng pangmatagalang, panghabambuhay na therapy. Ang mga pagsusuri para sa iba pang mga hormone ay nakabalangkas sa ibaba.

Ang mga antas ng libreng T4 at TSH ay dapat matukoy. Sa mga kaso ng pangkalahatang hypopituitarism, ang mga antas ng parehong mga hormone ay karaniwang mababa. Maaaring may mga kaso kung saan ang antas ng TG ay normal at ang antas ng T4 ay mababa. Sa kaibahan, ang isang mataas na antas ng TG na may mababang libreng T4 ay nagpapahiwatig ng pangunahing patolohiya ng thyroid.

Ang intravenous bolus administration ng synthetic thyrotropin-releasing hormone (TRH) sa isang dosis na 200 hanggang 500 mcg sa loob ng 15 hanggang 30 segundo ay maaaring makatulong na makilala ang mga pasyente na may hypothalamic pathology na nagdudulot ng pituitary dysfunction, bagama't ang pagsusulit na ito ay hindi masyadong madalas na ginagamit sa klinikal na kasanayan. Ang mga antas ng TSH ng plasma ay karaniwang tinutukoy sa 0, 20, at 60 minuto pagkatapos ng iniksyon. Kung ang pituitary function ay normal, ang plasma TSH level ay dapat tumaas sa higit sa 5 IU/L na may pinakamataas na konsentrasyon sa 30 minuto pagkatapos ng iniksyon. Ang isang naantalang pagtaas sa plasma TSH ay maaaring mangyari sa mga pasyente na may hypothalamic pathology. Gayunpaman, ang ilang mga pasyente na may pangunahing sakit sa pituitary ay mayroon ding naantalang pagtaas ng mga antas ng TSH.

Ang mga antas ng serum cortisol lamang ay hindi isang maaasahang tagapagpahiwatig ng dysfunction ng pituitary-adrenal axis. Samakatuwid, dapat isaalang-alang ang isa sa ilang mga nakakapukaw na pagsubok. Ang isang pagsubok na ginagamit upang masuri ang reserbang ACTH (at isa ring magandang tagapagpahiwatig ng reserbang GH at prolactin) ay ang pagsubok sa pagpapaubaya ng insulin. Ang short-acting insulin sa 0.1 U/kg body weight ay ini-inject sa intravenously sa loob ng 15-30 sec, at ang venous blood ay susuriin para sa GH, cortisol, at basal glucose level (bago ang insulin administration) at sa 20, 30, 45, 60, at 90 min pagkatapos ng injection. Kung ang venous blood glucose level ay bumaba sa ibaba 40 mg/ml (mas mababa sa 2.22 mmol/l) o may mga sintomas ng hypoglycemia, ang cortisol ay dapat tumaas sa isang antas na humigit-kumulang > 7 μg/ml o sa > 20 μg/ml.

(Mag-ingat: Ang pagsusuring ito ay mapanganib sa mga pasyenteng may napatunayang panhypopituitarism o diabetes mellitus at sa mga matatanda, at kontraindikado sa mga pasyenteng may malubhang sakit sa coronary heart o epilepsy. Ang pagsusuri ay dapat gawin sa ilalim ng pangangasiwa ng isang manggagamot.)

Karaniwan, ang pagsusulit ay magbubunga lamang ng lumilipas na dyspnea, tachycardia, at pagkabalisa. Kung ang mga pasyente ay nagreklamo ng palpitations, nahimatay, o inaatake, ang pagsusuri ay dapat na ihinto kaagad sa pamamagitan ng mabilis na pagbibigay ng 50 ML ng 50% glucose solution sa intravenously. Ang mga resulta ng pagsubok sa pagpapahintulot ng insulin lamang ay hindi nag-iiba sa pagitan ng pangunahin (Addison's disease) at pangalawang (hypopituitarism) adrenal insufficiency. Ang mga pagsusuri sa diagnostic na nagpapahintulot sa naturang differential diagnosis at pagtatasa ng hypothalamic-pituitary-adrenal axis function ay inilarawan sa ibaba, pagkatapos ng paglalarawan ng Addison's disease. Ang isang alternatibo sa provocative test na inilarawan sa itaas ay ang corticotropin-releasing hormone (CRF) test. Ang CRF ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng jet stream sa isang dosis na 1 mcg/kg. Ang mga antas ng plasma ACTH at cortisol ay sinusukat 15 minuto bago ang iniksyon at 15, 30, 60, 90 at 120 minuto pagkatapos. Kasama sa mga side effect ang pansamantalang pamumula ng mukha, panlasa ng metal sa bibig at pansamantalang hypotension.

Ang mga antas ng prolactin ay karaniwang sinusukat at kadalasang tumataas ng 5 beses sa itaas ng normal sa pagkakaroon ng malaking pituitary tumor, kahit na sa mga kaso kung saan ang mga selula ng tumor ay hindi gumagawa ng prolactin. Ang tumor ay mekanikal na pinipiga ang pituitary stalk, na pumipigil sa paglabas ng dopamine, na pumipigil sa paggawa at pagpapalabas ng prolactin ng pituitary gland. Ang mga pasyente na may ganitong hyperprolactinemia ay madalas na may pangalawang hypogonadism.

Ang pagsukat ng mga basal na antas ng LH at FSH ay ang pinakamainam na paraan upang masuri ang hypopituitarism sa mga babaeng postmenopausal na hindi gumagamit ng mga exogenous estrogen, kung saan ang mga nagpapalipat-lipat na konsentrasyon ng gonadotropin ay karaniwang mataas (>30 mIU/mL). Bagama't malamang na mababa ang mga antas ng gonadotropin sa ibang mga pasyente na may panhypopituitarism, ang kanilang mga antas ay sumasaklaw pa rin sa normal na hanay. Ang mga antas ng parehong mga hormone ay dapat tumaas bilang tugon sa 100 mcg ng intravenous gonadotropin-releasing hormone (GnRH), na ang LH ay tumataas sa humigit-kumulang 30 minuto at ang FSH ay tumataas sa 40 minuto pagkatapos ng pangangasiwa ng GnRH. Gayunpaman, sa kaso ng hypothalamic-pituitary dysfunction, maaaring mayroong normal o nabawasan na tugon o walang tugon sa pangangasiwa ng GnRH. Ang ibig sabihin ng mga halaga ng tumaas na antas ng LH at FSH bilang tugon sa pagpapasigla ng GnRH ay lubhang nag-iiba. Samakatuwid, ang pangangasiwa ng isang exogenous stimulation test na may GnRH ay hindi nagpapahintulot para sa tumpak na pagkita ng kaibahan ng pangunahing hypothalamic disorder mula sa pangunahing pituitary pathology.

Ang pagsusuri para sa kakulangan sa GH ay hindi inirerekomenda sa mga nasa hustong gulang maliban kung ang GH therapy ay inilaan (hal., sa mga pasyenteng may hypopituitarism na ginagamot ng kabuuang replacement therapy para sa hindi maipaliwanag na pagkawala ng lakas ng kalamnan at kalidad ng buhay). Ang kakulangan sa GH ay pinaghihinalaang kapag kulang ang dalawa o higit pang mga pituitary hormone. Dahil ang mga nagpapalipat-lipat na antas ng GH ay malawak na nag-iiba sa oras ng araw at iba pang mga kadahilanan, na nagpapahirap sa mga ito na bigyang-kahulugan, ang pagsasanay sa laboratoryo ay gumagamit ng insulin-like growth factor (IGF-1), na sumasalamin sa nagpapalipat-lipat na GH. Ang mababang antas ng IGF-1 ay nagpapahiwatig ng kakulangan sa GH, ngunit hindi ito pinababayaan ng mga normal na antas. Sa kasong ito, maaaring kailanganin ang isang provocative GH release test.

Ang pinaka-epektibong paraan para sa pagtatasa ng pituitary function ay ang pagsusuri ng tugon ng laboratoryo sa pagpapakilala ng ilang mga hormone nang sabay-sabay. Ang GH-releasing hormone (1 μg/kg), corticotropin-releasing hormone (1 μg/kg), thyrotropin-releasing hormone (TRH) (200 μg/kg), at gonadotropin-releasing hormone (GnRH) (100 μg/kg) ay sabay-sabay na ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng jet stream sa 15-3 s. Pagkatapos, sa ilang pantay na agwat ng oras, ang mga antas ng venous blood glucose, cortisol, GH, THG, prolactin, LH, FSH, at ACTH ay sinusukat sa loob ng 180 minuto. Ang huling papel ng mga salik na ito sa pagpapalabas (mga hormone) sa pagtatasa ng pituitary function ay itinatag pa rin. Ang interpretasyon ng mga halaga ng mga antas ng lahat ng mga hormone sa pagsusulit na ito ay pareho sa inilarawan kanina para sa bawat isa sa kanila.

Paggamot ng panhypopituitarism

Ang paggamot ay binubuo ng hormone replacement therapy ng kaukulang mga glandula ng endocrine na ang paggana ay nabawasan. Sa mga nasa hustong gulang hanggang sa at kabilang ang 50 taong gulang, ang kakulangan sa GH ay minsan ay ginagamot ng GH sa isang dosis na 0.002-0.012 mg/kg body weight, subcutaneously, isang beses sa isang araw. Ang partikular na kahalagahan sa paggamot ay pinabuting nutrisyon, nadagdagan ang mass ng kalamnan, at ang paglaban sa labis na katabaan. Ang hypothesis na pinipigilan ng GH replacement therapy ang pagbilis ng systemic atherosclerosis na dulot ng kakulangan sa GH ay hindi pa nakumpirma.

Sa mga kaso kung saan ang hypopituitarism ay sanhi ng isang pituitary tumor, ang sapat na partikular na paggamot ng tumor ay dapat na inireseta kasama ng replacement therapy. Ang mga taktika ng therapeutic sa kaso ng pag-unlad ng naturang mga tumor ay kontrobersyal. Sa kaso ng mga maliliit na tumor na hindi nagtatago ng prolactin, karamihan sa mga kinikilalang endocrinologist ay inirerekomenda ang transsphenoidal resection nito. Itinuturing ng karamihan sa mga endocrinologist na ang mga dopamine agonist tulad ng bromocriptine, pergolide o long-acting cabergoline ay lubos na katanggap-tanggap para sa pagsisimula ng drug therapy ng mga prolactinomas anuman ang kanilang laki. Sa mga pasyente na may pituitary macroadenomas (> 2 cm) at makabuluhang tumaas na antas ng circulating prolactin sa dugo, maaaring kailanganin ang operasyon o radiation therapy bilang karagdagan sa dopamine agonist therapy. Ang mataas na boltahe na pag-iilaw ng pituitary gland ay maaaring isama sa kumplikadong therapy o ginagamit nang nakapag-iisa. Sa kaso ng malalaking tumor na may suprasellar na paglaki, ang kumpletong pag-opera sa pagtanggal ng tumor, alinman sa transsphenoidally o transfrontally, ay maaaring hindi posible; sa kasong ito, ang high-voltage radiation therapy ay makatwiran. Sa kaso ng pituitary apoplexy, ang emergency surgical treatment ay nabibigyang katwiran kung ang mga pathological na lugar ay nakikita o ang paralisis ng mga kalamnan ng oculomotor ay biglang bubuo, o kung ang antok ay tumaas, hanggang sa pagbuo ng isang comatose state, dahil sa pag-unlad ng hypothalamic compression. At kahit na ang mga therapeutic tactics na gumagamit ng mataas na dosis ng glucocorticoids at pangkalahatang pagpapalakas ng paggamot ay maaaring sapat sa ilang mga kaso, inirerekomenda pa rin na agad na magsagawa ng transsphenoidal decompression ng tumor.

Ang operasyon at radiation therapy ay maaari ding gamitin sa mga kaso ng mababang antas ng pituitary hormone sa dugo. Sa mga pasyente na sumasailalim sa radiation therapy, ang endocrine function ng mga apektadong pituitary area ay maaaring bumaba sa loob ng maraming taon. Gayunpaman, ang hormonal status ay dapat na masuri nang madalas pagkatapos ng naturang paggamot, mas mabuti kaagad pagkatapos ng 3 buwan, pagkatapos ay 6 na buwan, at pagkatapos ay taun-taon. Ang nasabing pagsubaybay ay dapat magsama ng hindi bababa sa thyroid at adrenal function testing. Ang mga pasyente ay maaari ring magkaroon ng mga visual na depekto na nauugnay sa fibrosis ng optic chiasm. Ang Sella turcica imaging at imaging ng mga apektadong bahagi ng pituitary ay dapat gawin nang hindi bababa sa bawat 2 taon sa loob ng 10 taon, lalo na kung may natitirang tumor tissue.