Insufficiency ng placental at fetal growth retardation syndrome

Ang placental insufficiency (PI) ay isang clinical syndrome na sanhi ng mga pagbabago sa morphofunctional sa inunan at mga karamdaman ng compensatory at adaptive na mekanismo na nagsisiguro ng normal na paglaki at pag-unlad ng fetus, pati na rin ang adaptasyon ng katawan ng babae sa pagbubuntis. Ang kakulangan ng placental ay ang resulta ng isang kumplikadong reaksyon ng fetus at inunan sa iba't ibang mga pathological na kondisyon ng katawan ng ina at ipinakita sa isang kumplikadong mga karamdaman ng transportasyon, trophic, endocrine at metabolic function ng inunan, na pinagbabatayan ng patolohiya ng fetus at bagong panganak. Ang mga klinikal na pagpapakita nito ay fetal growth retardation syndrome at/o fetal hypoxia.

Ang insufficiency ng placental ay isang pathophysiological phenomenon na binubuo ng isang kumplikadong mga karamdaman ng trophic, endocrine at metabolic function ng inunan, na humahantong sa kawalan ng kakayahan nitong mapanatili ang sapat at sapat na palitan sa pagitan ng ina at fetus. Ang placental insufficiency syndrome ay may multifactorial na kalikasan. Naitatag na ngayon na ang pathological phenomenon na ito ay sinamahan ng halos lahat ng mga komplikasyon sa pagbubuntis. Ang nakagawiang pagkakuha ay kumplikado sa kakulangan ng inunan, ayon sa data ng panitikan, sa 47.6-77.3% ng mga kaso. Kasabay nito, mayroong isang hindi kanais-nais na background para sa simula ng pagbubuntis, na sanhi ng hormonal insufficiency, functional at structural inferiority ng endometrium, talamak na endometritis, uterine malformations, autoimmune at iba pang mga karamdaman ng reproductive system, na kadalasang humahantong sa pagbuo ng hindi lamang pagkaantala ng pag-unlad sa fetus, kundi pati na rin ang malubhang talamak na hypoxia.

Ang fetal growth restriction (FGR), intrauterine fetal growth restriction, small-for-gestational age, at low birth weight ay mga terminong ginagamit upang ilarawan ang isang fetus na hindi pa umabot sa potensyal na paglaki nito dahil sa genetic o environmental factors. Ang karaniwang tinatanggap na cutoff ay <10th percentile para sa gestational age.

Epidemiology

Ang kakulangan ng placental ay pantay na madalas na sinusunod sa obstetric at extragenital pathology sa mga buntis na kababaihan at mga account para sa 22.4-30.6%. Kaya, sa kaso ng nanganganib na pagkakuha, ang insufficiency ng inunan ay nasuri sa higit sa 85% ng mga kababaihan, sa kaso ng gestosis - sa 30.3%, sa kaso ng arterial hypertension - sa 45%, sa kaso ng anemia at iso-serological incompatibility ng dugo ng ina at fetus - hanggang sa 32.2%, sa kaso ng 46% na myoma, sa kaso ng uterine myoma, diabetes mellitus. kaso ng lipid metabolism disorder — sa 24% ng mga buntis na kababaihan. Perinatal mortality sa kaso ng placental insufficiency umabot sa 40%, perinatal morbidity - 738-802‰. Kasabay nito, ang bahagi ng hypoxic-ischemic na pinsala sa central nervous system ay nagkakahalaga ng 49.9%, na 4.8 beses na mas mataas kaysa sa kaso ng hindi komplikadong pagbubuntis; Ang respiratory failure at aspiration syndrome ay sinusunod sa 11% ng mga bagong silang, at ang mga hakbang sa resuscitation ay kinakailangan sa 15.2%. Ang saklaw ng IUGR ay nag-iiba sa populasyon mula 10 hanggang 23% ng mga full-term na bagong panganak sa mga binuo at umuunlad na bansa, ayon sa pagkakabanggit. Ang dalas ng IUGR ay tumataas sa pagbaba ng gestational age. Ang pagkakaroon ng congenital malformations, intrauterine hypoxia, lumilipas na cardiorespiratory disorder, chromosomal aberrations, intrauterine infections, pati na rin ang prematurity na makabuluhang (hanggang 60%) ay nagdaragdag ng panganib ng perinatal loss.

Kaya, sa mga full-term newborns na tumitimbang ng 1500-2500 g, ang perinatal mortality ay 5-30 beses na mas mataas, at sa mga bata na mas mababa sa 1500 g, ito ay 70-100 beses na mas mataas kaysa sa mga bagong silang na may normal na gestational weight. Ang insufficiency ng placental ay isang potensyal na sanhi ng premature birth, preeclampsia, IUGR, at deadbirth, na maaaring makaapekto sa 10–15% ng mga pagbubuntis. [ 1 ], [ 2 ]

70% ng mga fetus at bagong panganak na ang timbang ng katawan ay hindi mas mataas kaysa sa 10th percentile para sa gestational age ay maliit dahil sa konstitusyonal na mga kadahilanan (kasarian ng babae, pag-aari ng ina sa ilang partikular na grupong etniko, pagkakapare-pareho ng mga kapanganakan, bigat at taas na katangian ng ina), gayunpaman, sa mga batang ito, ang mga perinatal mortality rate ay hindi naiiba sa mga batang may normal na bigat ng katawan.

Ang katamtaman at malubhang paghihigpit sa paglaki ng sanggol ay tinutukoy ng timbang ng katawan mula 3 hanggang 10 percentiles at <3 percentiles, ayon sa pagkakabanggit.

Mga Form

Walang pangkalahatang tinatanggap na pag-uuri ng insufficiency ng placental dahil sa multifactorial etiology nito. Depende sa mga yunit ng istruktura kung saan nangyayari ang mga proseso ng pathological, tatlong anyo ng kakulangan ng placental ay nakikilala:

1. hemodynamic, na ipinakita sa uteroplacental at fetal-placental basins;
2. placental-membrane, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa kakayahan ng placental membrane na maghatid ng mga metabolite;
3. cellular-parenchymatous, na nauugnay sa kapansanan sa aktibidad ng cellular ng trophoblast at inunan.

Mayroon ding pangunahing fetoplacental insufficiency, na nangyayari bago ang 16 na linggo ng pagbubuntis, at pangalawang fetoplacental insufficiency, na bubuo sa mas huling yugto.

• Pangunahing placental insufficiency ay nangyayari sa panahon ng pagtatanim, maagang embryogenesis at placentation sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang mga kadahilanan (genetic, endocrine, infectious, atbp.) Na nakakaapekto sa gametes ng mga magulang, zygote, blastocyst, pagbuo ng inunan at ang babaeng reproductive system sa kabuuan. Ang mga katangian ay mga anatomical na pagbabago sa istraktura, lokasyon at attachment ng inunan, pati na rin ang mga depekto sa vascularization at mga karamdaman sa pagkahinog ng chorion. Bilang karagdagan, sa form na ito ng kakulangan ng fetoplacental, ang mga malformasyon ng pangsanggol, mga abnormalidad ng chromosomal at impeksyon sa intrauterine ay mas madalas na napansin kaysa sa populasyon.
• Ang pangalawang fetoplacental insufficiency ay bubuo sa ilalim ng impluwensya ng mga exogenous na kadahilanan at sinusunod sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis.

Ang fetoplacental insufficiency (pangunahin at pangalawa) ay may talamak o talamak na kurso.

• Ang acute placental insufficiency ay nangyayari bilang resulta ng malawak na placental infarction at premature detachment ng isang normal na matatagpuan na placenta na may pagbuo ng retroplacental hematoma, na maaaring magresulta sa pagkamatay ng fetus.
• Ang talamak na insufficiency ng placental ay sinusunod sa bawat ikatlong buntis na nasa high-risk group para sa perinatal pathology. Ito ay umuunlad nang maaga at tumatagal ng mahabang panahon, dahil sa pagkagambala ng mga compensatory-adaptive na mekanismo kasabay ng mga circulatory disorder, involutional-dystrophic na pagbabago at pamamaga/paglala na nauugnay sa sakit ng babae sa panahon ng pagbubuntis.

Sa kasalukuyan, mas angkop na makilala ang mga decompensated, subcompensated at compensated form. Ang pag-uuri na ito ay batay sa antas ng pagpapahinto ng paglago ng pangsanggol, ang pagkakaroon at kalubhaan ng mga palatandaan ng talamak na intrauterine fetal hypoxia, ang antas ng hemodynamic disturbances sa mother-placenta-fetus system, ang kalubhaan ng placental hormonal function disorder, at ang pagiging epektibo ng paggamot.

Ang proseso ng paglaki ng pangsanggol ay binubuo ng tatlong magkakasunod na yugto.

• Ang unang yugto - ang yugto ng cellular hyperplasia - sumasakop sa unang 16 na linggo ng pagbubuntis.
• Ang ikalawang yugto ay ang yugto ng sabay-sabay na hyperplasia at hypertrophy, na isang sabay-sabay na pagtaas sa bilang ng mga selula at pagtaas ng kanilang laki, at sumasakop sa isang yugto ng panahon sa pagitan ng 16 at 32 na linggo.
• Ang ikatlong yugto ay ang cellular hypertrophy, na tumatagal mula 32 linggo hanggang sa paghahatid at nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pagtaas sa laki ng cell. Kapag sinusuri ang dami ng rate ng paglaki ng pangsanggol, natuklasan na ang pagtaas ng timbang ng pangsanggol sa isang singleton na pagbubuntis ng 5 g/araw ay nabanggit sa 14-15 na linggo, 10 g/araw sa 20 linggo, at 30-35 g/araw sa 32-34 na linggo. Kasunod nito, bumababa ang rate ng pagtaas ng timbang.

Ang pag-uuri ng fetal growth retardation syndrome ay posible lamang kapag nagsasagawa ng pinahabang ultrasound fetometry sa panahon ng dynamic na pagsusuri ng buntis. Ayon sa form, ang mga sumusunod ay nakikilala: simetriko - na may pantay na lag sa lahat ng mga tagapagpahiwatig ng fetometric (20-30% ng lahat ng mga obserbasyon); asymmetrical - isang nangingibabaw na pagbaba sa laki ng fetal abdomen (70-80%) at halo-halong - isang pagbaba sa lahat ng mga fetometric indicator na may isang nangingibabaw na pagbaba sa laki (girth) ng fetal abdomen (5-10%).

Ayon sa kalubhaan sa panahon ng antenatal, ang mga sumusunod ay nakikilala:

• Grade I - ang mga parameter ng fetometric ay 1-2 linggo sa likod ng mga inaasahan para sa edad ng pagbubuntis;
• II degree - pagkaantala ng 2-4 na linggo;
• Grade III - pagkaantala ng higit sa 4 na linggo.

Diagnostics Insufficiency ng placental at fetal growth retardation syndrome

Upang masuri ang fetal growth restriction (FGR), mahalagang tumpak na tantiyahin ang edad ng pagbubuntis. Bagama't ang halagang ito ay karaniwang kinakalkula batay sa huling regla, kung malalaman nang may katiyakan, mababa ang pagiging maaasahan ng pagtatantiyang ito dahil nag-iiba ang timing ng obulasyon. Ang ultrasound sa unang trimester ay maaaring mag-date ng pagbubuntis nang mas tumpak.

Sa parehong binuo at papaunlad na mga bansa at sa lahat ng lahi at etnikong grupo, mayroong positibong kaugnayan sa pagitan ng kabuuang pagtaas ng timbang ng ina at timbang ng pangsanggol. Ang hindi sapat na pagtaas ng timbang sa maagang pagbubuntis (mas mababa sa 4.3 kg) bago ang 24 na linggo ay isang independiyenteng predictor ng mababang timbang ng kapanganakan.

Serial na pagtatasa ng ibabang taas ng ibaba

Ang serial fundal height measurement ay isang simpleng paraan para sa pagtatasa ng paglaki ng pangsanggol. Ang mga sukat ay kinukuha mula sa fundus hanggang sa pubic symphysis gamit ang isang non-elastic tape na may gilid na sentimetro pababa.

Mga biochemical marker

Si Coyle at Brown noong 1963 ay nag-ulat ng makabuluhang pagbaba ng antas ng estriol sa ihi sa mga pagbubuntis na may maliliit na sanggol. Ang pagbuo ng radioimmunoassays ay pinadali ang paglipat mula sa urinary estriol patungo sa estriol ng dugo. Sa kasamaang palad, ang makabuluhang pagkakaiba-iba ng diurnal sa mga rate ng pag-aalis ng ihi at mga pagkakaiba-iba ng pang-araw-araw sa mga konsentrasyon ng plasma ay nagpahirap sa interpretasyon. Ang human placental lactogen (hPL) ay unang iminungkahi noong huling bahagi ng 1960s bilang isang marker ng placental function. Ang mga pag-aaral ng normal at abnormal na pagbubuntis ay humantong sa konsepto ng fetal danger zone, kung saan ang plasma hPL concentrations sa ibaba 4 μg/mL pagkatapos ng 30 linggo ng pagbubuntis ay inuri bilang abnormal na mababa at nagpapahiwatig ng isang mataas na panganib na pagbubuntis. Gayunpaman, dahil ang isang makabuluhang bilang ng mga pagkamatay ng pangsanggol ay maaaring mangyari kasabay ng mga normal na konsentrasyon ng hPL, ang assay na ito ay hindi malawakang ginagamit [2].

Ultrasonographic biometry

Ang mga pagsukat sa ultratunog ng biparietal diameter, circumference ng ulo, circumference ng tiyan, at haba ng femur ay naitala at inihambing sa ika-50 percentile ng kaukulang parameter sa mga inihandang chart ng populasyon. Ang mga sukat sa ibaba ng 10th percentile ay lubos na kahina-hinala ng IGR, at ang mga pagsukat sa ibaba ng 3rd percentile ay malinaw na ebidensya ng IGR. Ang pagtaas ng circumference ng tiyan na mas mababa sa 1 cm sa 14 na araw ay nagpapahiwatig din ng IGR.

Ponderal index

Ang tinantyang bigat ng pangsanggol [3] ay mas mababa sa ika-10 percentile. Batay sa Ponderal index, dalawang uri ng hPL ang inilarawan:

Symmetrical FGR. Ang mga sanggol na ito ay may normal na indeks ng Ponderal, kung saan ang timbang at haba ay limitado sa paglaki, at ang mga sanggol ay may maliit na circumference ng ulo. Iminungkahi ang pagbabawal sa maagang paglago.

Asymmetrical FGR. Ang mga batang ito ay may mababang Ponderal index, kung saan ang timbang ay limitado nang higit sa haba. Dito, may huli na simula ng paghihigpit sa paglago.

Ang amniotic fluid ay nakahiwalay sa ihi ng pangsanggol at sa respiratory tract. Sa IUGR, ang pag-shunting ng dugo mula sa splanchnic circulation ay nagreresulta sa pagbaba ng daloy ng dugo sa bato, pagbaba ng glomerular filtration rate, at samakatuwid ay nabawasan ang dami ng likido. Ang index ng amniotic fluid ay sinusukat sa pamamagitan ng pagdaragdag ng vertical depth ng mga non-cord pockets ng amniotic fluid sa bawat isa sa apat na quadrant ng uterus. Ang kabuuang lalim na 5 cm o higit pa ay normal. Katulad nito, normal ang isang patayong bulsa ng amniotic fluid na may sukat na higit sa 2 cm.

Ang isa pang tanda ng IGR ay ang pagkakaroon ng mga deposito ng placental calcium, na nagpapahiwatig ng pagtanda ng inunan. Ang pagtuklas ng grade 3 na inunan bago ang 36 na linggo ay nagpapatunay na katibayan ng IGR [3].

Ang papel ng Doppler. Doppler ng uterine arteries

Ang mga arterya ng matris ay nagbibigay ng karamihan sa suplay ng dugo sa matris. Sa panahon ng pagbubuntis, tumataas ang daloy ng dugo ng matris ng 10- hanggang 12 beses dahil sa trophoblastic invasion ng myometrial at decidual spiral arteries at 50% na pagtaas sa dami ng dugo ng ina. Ang uterine artery Doppler waveform ay natatangi at nagbabago habang tumatagal ang pagbubuntis. Sa unang bahagi ng pagbubuntis, ang sirkulasyon ng matris ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na resistensya at mababang daloy, na nagbubunga ng waveform na may pare-pareho ang end-diastolic velocity at tuluy-tuloy na pasulong na daloy ng dugo sa buong diastole. Habang nagpapatuloy ang trophoblastic invasion at spiral artery modification, tumataas ang placental perfusion at nagiging high-flow, low-resistance system ang uteroplacental circulation, na nagbubunga ng waveform na may high end-diastolic flow.

Kapag ang normal na trophoblastic invasion at pagbabago ng spiral arteries ay nagambala, ang paglaban sa daloy ng dugo sa uterine arteries ay tumataas at ang placental perfusion ay bumababa. Ang mga pathological na proseso na ito ay mga pangunahing tampok na karaniwan sa pag-unlad ng preeclampsia at IUGR.

Isang prospective na pag-aaral ni Zimmermann et al. [ 3 ] tinasa ang pagiging kapaki-pakinabang ng uterine artery Doppler ultrasonography na ginanap sa pagitan ng 21 at 24 na linggo sa paghula sa kasunod na pag-unlad ng preeclampsia at IUGR. Natukoy nila ang 175 kababaihan na may mataas na panganib na magkaroon ng hypertensive disorder ng pagbubuntis o IUGR at 172 na pagbubuntis na mababa ang panganib. Ang patuloy na pagbingaw o pagtaas ng RI sa uterine arteries o pagtaas ng RI sa uteroplacental arteries ay tinukoy bilang abnormal na mga tampok ng Doppler. [ 4 ]

Batay sa kasalukuyang magagamit na data, walang sapat na ebidensya upang magrekomenda ng uterine artery Doppler ultrasonography bilang pangkalahatang paraan ng screening para sa lahat ng pagbubuntis. Kapag isinagawa sa isang pangkat na may mataas na panganib, mayroon itong ilang halaga sa pagtukoy ng mga pagbubuntis na maaaring mangailangan ng mas madalas na pagtatasa ng presyon ng dugo.

Ang umbilical artery (UA) ay ang unang sisidlan na pinag-aralan ng Doppler. Sa pamamagitan ng humigit-kumulang 15 linggo ng pagbubuntis, maaaring matukoy ang diastolic flow sa UA. Sa pagtaas ng edad ng gestational, tumataas ang end-diastolic velocity dahil sa pagbaba ng placental resistance. Ito ay makikita ng pagbaba sa S/D o PI. Habang ang chorionic vascular bed ay sumasailalim sa isang prosesong parang atherosclerotic, humahantong ito sa lokal na ischemia at nekrosis. Ang umbilical artery ay nagpapakita ng pagtaas ng impedance, na sa una ay pumuputol ng pasulong na daloy sa panahon ng diastole at kalaunan ay binabaligtad ito sa ibang pagkakataon. Ang mga natuklasan na ito ay nauugnay sa masamang resulta ng perinatal. Kapag nakita ang binagong diastolic flow, dapat isaalang-alang ang mga steroid para sa preterm na maturity at delivery ng baga.

Ang gitnang cerebral artery (MCA) ay isa pang sisidlan na mahusay na nailalarawan sa pamamagitan ng Doppler ultrasound na ipinakita rin na apektado ng IUGR. Ang MCA ay karaniwang nagpapakita ng mababang amplitude na diastolic flow na tumataas sa pagkakaroon ng fetal hypoxia bilang isang marker ng cerebral vasodilation. Ito ay kadalasang kumakatawan sa isang mas huling yugto ng proseso ng hypoxic at kadalasang nangyayari pagkatapos ng mga pagbabago sa arterya ng matris.[ 5 ]

Dhand et al. [5] inihambing ang mga indeks ng MCA Doppler na may mga indeks ng Doppler ng umbilical artery sa isang inaasahang pag-aaral ng 121 kababaihan, kung saan 71 ay mga babaeng may mataas na panganib na may IUGR at 50 kababaihan ay may malusog na fetus. Ang predictive value ng PI Doppler para sa pag-detect ng abnormal na kinalabasan ng fetal ay 94% sa MCA kumpara sa 83% para sa umbilical artery. Ang sensitivity ay 71% para sa MCA kumpara sa 44% para sa umbilical artery. Kaya, napagpasyahan ng mga may-akda na ang mga indeks ng MCA Doppler ay isang mas mahusay na tagahula ng kinalabasan ng pangsanggol sa IUGR kumpara sa umbilical artery sa mga tuntunin ng sensitivity at predictive na halaga.

Ang pagkakasunud-sunod ng mga abnormal na kaganapan na naglalarawan ng masamang kinalabasan ng perinatal ay nagsisimula sa kawalan ng MV end-diastolic flow. Kasama sa mga natuklasan sa ibang pagkakataon ang abnormal na MCA Doppler pulsatility (na may nabawasan na IP) at abnormal na daloy ng ductus venosus (wala o baligtad na daloy sa panahon ng atrial contraction) at reversed flow sa AF. Ang mga pagbabagong ito ay makabuluhang nauugnay sa perinatal mortality.

Ang pamamahala ng mga fetus na may abnormal na mga halaga ng Doppler ay depende sa edad ng pagbubuntis. Sa mga mature na fetus, ang patuloy na pagbubuntis ay maliit na pakinabang at ang oras ng decompensation ay kadalasang mas maikli sa mga fetus na ito, kaya inirerekomenda ang paghahatid. Maaaring angkop ang induction of labor sa mga may maaasahang pagsubaybay sa puso ng pangsanggol. Ang maingat na pagsubaybay ay kinakailangan sa mga immature na fetus.

Kung walang nakitang end-diastolic flow sa AF, ang biophysical profile (BDP) at mga indeks ng Doppler ay dapat sukatin dalawang beses sa isang linggo, at inirerekomenda ang pang-araw-araw na bilang ng fetal kick. Sa pagkakaroon ng AF flow reversal o MCA cephalization, ang pagpapaospital na may tuluy-tuloy na oxygen therapy, bed rest, araw-araw na BDP, at araw-araw na pagsusuri sa Doppler ay ipinahiwatig. Ang mga steroid ay dapat ibigay upang makamit ang kapanahunan ng baga ng pangsanggol. [ 6 ]

Ang isang pulsatile na pattern ng DW ay nagpapahiwatig ng fetal acidemia at isang indikasyon para sa paghahatid. Ang isang fetus na may reversed end-diastolic flow sa AF at/o isang pulsatile na DW pattern ay may maliit na reserba at malamang na hindi makaligtas sa paghahatid.

Ang 3-D power Doppler ay partikular na sensitibo para sa pag-detect ng mababang bilis ng daloy, na pagkatapos ay makikita upang magbigay ng mga detalyadong larawan ng maliliit na vascular structure. Dahil ang tertiary trunk villi ay maaaring makita, may potensyal para sa mas maagang pagtuklas ng abnormal na inunan upang matukoy ang mga pagbubuntis na may mataas na panganib para sa preeclampsia o IUGR o upang suriin ang pinaghihinalaang placental abruption o accreta [6].

Placental MRI sa intrauterine growth retardation

Ang fetal MRI ay kinikilala na ngayon bilang pandagdag sa ultrasound sa pagsusuri ng mga anomalya ng pangsanggol. Damodaran et al. [ 7 ] pinag-aralan ang placental MRI sa singleton fetuses na may paghihigpit sa paglaki. Natuklasan ng mga may-akda na ang mga fetus na may paghihigpit sa paglago ay may malaking pagtaas sa dami ng inunan na apektado ng patolohiya. Ang inunan ay naging makapal at globular din, na may pagtaas sa ratio ng kapal ng inunan sa dami. Bagaman tumaas ang dami ng inunan sa pagtaas ng edad ng gestational, nanatili itong nabawasan sa mga fetus na may paghihigpit sa paglago. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang placental MRI imaging ay nagpapahiwatig ng kalubhaan ng pinagbabatayan na sakit sa paghihigpit sa paglago ng pangsanggol.

Basahin din ang: Placental Insufficiency - Diagnosis

Paggamot Insufficiency ng placental at fetal growth retardation syndrome

Ang pahinga sa kama sa ospital o sa bahay ay malawak na inirerekomenda. Ito ay nagbibigay-daan para sa malapit na pagsubaybay. Gayunpaman, ang mga benepisyo ng bed rest ay dapat na balanse laban sa panganib ng trombosis. Sinuri nina Gulmezoglu at Hofmeyr ang papel ng pahinga sa kama sa paghihigpit sa paglago ng pangsanggol. Inihambing ng mga may-akda ang bed rest sa paggamot sa outpatient sa mga kababaihan na may paghihigpit sa paglago ng pangsanggol. May mga pagkakaiba sa bigat ng pangsanggol at bigat ng kapanganakan sa parehong grupo, ngunit ang pagkakaiba ay hindi makabuluhan sa istatistika. [ 8 ]

Mga Supplement sa Nutrisyon para sa Ina

Ang pandagdag sa pagkain ng ina sa pamamagitan ng balanseng paggamit ng calorie, sa halip na mga partikular na suplementong protina, ay may mga pabagu-bagong epekto sa paglaki ng sanggol. Ang epekto ay maliit, bagaman ang bigat ng pangsanggol ay ipinakita na tumaas ng 100-300 g. Ramakrishnan et al. [ 9 ] nagsagawa ng randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok ng mga epekto ng docosahexaenoic acid supplementation sa panahon ng pagbubuntis sa gestational age at laki ng kapanganakan.

Mga donor ng nitric oxide

Pinapabuti ng L-Arginine ang daloy ng dugo ng uteroplacental sa pamamagitan ng pagtagumpayan ng placental ischemia sa pamamagitan ng pagtaas ng nitric oxide. Nagreresulta ito sa vasodilation ng matris. Neri et al. Sinuri ng [ 10 ] ang epekto ng pagbubuhos ng l-arginine (ARG), isang substrate ng nitric oxide, sa daloy ng dugo ng uteroplacental sa ikatlong trimester. Tatlong grupo ng siyam na kababaihan ang bawat isa ay nilagyan ng 30 g ng ARG sa loob ng 30 minuto. Isang grupo ang nagsilbing kontrol. Ang natitirang dalawang grupo ay may IUGR, ang isa ay may tumaas na uteroplacental circulatory resistance at ang isa ay walang tumaas na resistensya. Ang mga may-akda ay walang nakitang hemodynamic na pagbabago sa sirkulasyon ng uteroplacental. Natagpuan nila na ang serum nitrite/nitrate pati na rin ang mga antas ng serum growth hormone ay makabuluhang nadagdagan ng ARG. Ang mga may-akda ay nag-ulat din ng isang makabuluhang pagbaba sa paglaban sa mga kababaihan na ang IUGR ay dahil sa pagtaas ng paglaban. Napagpasyahan nila na ang pagbubuhos ng ARG ay nakakaapekto sa sirkulasyon ng uteroplacental sa mga kababaihan na may IUGR dahil sa pagtaas ng resistensya. Ang epektong ito ay tiyak at lumilitaw na pinapamagitan ng paglabas ng nitric oxide. Rytlewski et al. [ 11 ] pinag-aralan ang epekto ng low-dose oral ARG sa biophysical profile, fetoplacental circulation, at neonatal outcome sa preeclampsia. Ito ay isang randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Ang oral therapy na may 3 g ARG araw-araw o placebo ay ibinibigay bilang pandagdag sa karaniwang therapy. Ang mga resulta ay nagpakita na ang l-arginine na paggamot ay pinabilis ang pagtaas ng timbang ng pangsanggol at pinahusay ang biophysical profile. Simula sa ika-3 linggo ng therapy, ang mga halaga ng pulsatility ng umbilical artery ay makabuluhang mas mababa sa pangkat ng ARG. Ang mga sanggol sa pangkat na ito ay nagpakita ng mas mataas na mga marka ng Apgar. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang adjunctive na paggamot na may oral ARG ay lilitaw na nangangako para sa pagpapabuti ng mga resulta ng pangsanggol at neonatal at para sa pagpapahaba ng mga pagbubuntis na kumplikado ng preeclampsia.

Mababang dosis ng aspirin

Ang paggamit ng low-dose aspirin para sa pag-iwas at paggamot ng preeclampsia at intrauterine growth restriction ay malawakang pinag-aralan. Leitich et al. [ 12 ] nagsagawa ng meta-analysis ng low-dose aspirin para sa pag-iwas sa IUGR. Ang paggamit ng aspirin ay nagpakita ng isang makabuluhang pagbawas sa IUGR at isang hindi makabuluhang pagbawas sa perinatal mortality. Ipinakita ng pagsusuri sa subgroup na ang aspirin ay epektibo sa mas mababang dosis na 50 hanggang 80 mg/araw, ngunit ang epekto sa pag-iwas ay mas malaki sa mas mataas na dosis na 100 hanggang 150 mg/araw at sa mga babaeng pumapasok sa pag-aaral bago ang 17 linggo ng pagbubuntis. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang mababang dosis ng aspirin ay hindi dapat regular na inireseta sa mga buntis na kababaihan.

Ang mga indikasyon para sa paggamit ng low-dose na aspirin ay maaaring kabilang ang dati nang talamak na hypertension, paulit-ulit na preeclampsia, at hypertension bago ang 20 linggo at mga nauugnay na autoimmune na sakit tulad ng systemic lupus erythematosus, isang positibong pagsusuri para sa anticardiolipin antibodies, at ang pagkakaroon ng lupus anticoagulant. Ang multicenter FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) na pagsubok ay isinagawa ng FOGSI upang suriin ang pagiging epektibo ng low-dose aspirin para sa pag-iwas at paggamot ng preeclampsia at IUGR. Ang saklaw ng IUGR at preeclampsia ay makabuluhang nabawasan sa mga pasyente na nakatanggap ng mababang dosis ng aspirin na prophylactically bago ang 16 na linggo ng pagbubuntis. Isa sa pinakamalaking collaborative na pagsubok ay ang CLASP - Collaborative Trials ng Low-Dose Aspirin sa Pagbubuntis. Inirerekomenda ng pagsubok na ito ang paggamit ng mababang dosis ng aspirin sa mga kababaihan partikular na madaling kapitan ng sakit sa maagang pag-unlad ng preeclampsia na sapat na malala upang mangailangan ng preterm delivery.

Heparin

Pinipigilan ng Heparin ang pagkawala ng pagbubuntis sa pamamagitan ng pagpigil sa pag-activate ng pandagdag sa trophoblast bilang karagdagan sa anticoagulant na epekto nito. Maaaring gamitin ang unfractionated heparin o low molecular weight heparin. Ang pangunahing pag-aalala sa heparin therapy sa pagbubuntis ay osteoporosis, dahil ang paggamit nito sa pagbubuntis ay pangmatagalan at ang pagbubuntis at paggagatas ay nagdudulot din ng reversible bone demineralization. Ang sapat na paggamit ng calcium at bitamina D3 at katamtamang ehersisyo ay kinakailangan upang maiwasan ang pagbagsak ng gulugod. Bumubuti ang density ng buto pagkatapos ihinto ang heparin.

Ang mga low molecular weight heparin (LMWH) ay may mas kaunting mga komplikasyon kaysa sa regular na heparin at mas karaniwang ginagamit nang ligtas sa pagbubuntis. Pinipigilan ng LMWH ang factor Xa at may antithrombotic effect, habang ang heparin ay mayroon ding anticoagulant effect sa pamamagitan ng epekto nito sa antithrombin III at factor IIa. Kaya, bihira ang pagdurugo na may maliliit na pagbabago sa PT at APTT. Maaari itong ibigay isang beses araw-araw at binabawasan ang panganib ng thrombocytopenia at osteoporosis. Ang parehong heparin at LMWH ay hindi tumatawid sa inunan at walang mga komplikasyon sa pangsanggol na naiulat. Ang Enoxaparin 40 mg/araw sa ilalim ng balat o Dalteparin 5000 U/araw ay ibinibigay mula sa oras na makumpirma ang pagbubuntis hanggang sa panganganak.

Sildenafil citrate

Ang Sildenafil citrate, isang partikular na phosphodiesterase inhibitor, ay lalong ginagamit para sa pulmonary hypertension sa panahon ng pagbubuntis. Sildenafil ay umuusbong din bilang isang potensyal na kandidato para sa paggamot ng intrauterine growth restriction at preterm labor. Maharaj et al. [ 13 ] pinag-aralan ang mga epekto at mekanismo ng pagkilos ng sildenafil citrate sa human chorionic arteries ex vivo.

Tinukoy ng isang serye ng mga pharmacological studies ang epekto ng sildenafil citrate sa pre-constricted chorionic plate arterial rings. Ang kanilang mga resulta ay nagpakita na ang phosphodiesterase-5 mRNA at protina ay nakita sa mga arterya ng chorionic plate ng tao. Sildenafil sapilitan dosis-depende sa vasodilation. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang sildenafil citrate ay nag-vasodilate ng feto-placental na daloy ng dugo sa pamamagitan ng mekanismong umaasa sa cGMP na kinasasangkutan ng pagtaas ng sensitivity sa nitrous oxide. Von Dadelsen et al. [ 14 ] pinag-aralan ang papel na ginagampanan ng sildenafil citrate therapy sa matinding early-onset intrauterine growth restriction. Ang mga kababaihan ay inalok ng sildenafil citrate na 25 mg tatlong beses araw-araw hanggang sa paghahatid kung ang kanilang pagbubuntis ay kumplikado ng maagang pagsisimula ng IUGR (AC <5th centile) at ang edad ng gestational ay <25 linggo o bigat ng pangsanggol <600 g. Nalaman ng mga may-akda na ang paglago ng sildenafil ay nauugnay sa pagtaas ng paglago ng AC (odds ratio 12.9). Ang data mula sa mga randomized na kinokontrol na pagsubok ay kinakailangan upang matukoy kung ang sildenafil ay nagpapabuti sa mga resulta ng perinatal sa mga pasyente na may maagang pagsisimula ng IUGR.

Pagsubaybay sa Paglago - Pagbaba ng Paglago ng Pangsanggol

Nagbibilang ng mga paggalaw ng pangsanggol

Ang pagbaba ng paggalaw ng fetus ay sanhi ng pag-aalala at pagkabalisa. Ang mga paggalaw ng pangsanggol ay sumusunod sa isang circadian ritmo at isang pagpapahayag ng kagalingan ng pangsanggol [15]. Ang mga pinababang paggalaw ng pangsanggol ay itinuturing na isang marker ng mga suboptimal na kondisyon ng intrauterine. Ang fetus ay tumutugon sa talamak na hypoxia sa pamamagitan ng pagtitipid ng enerhiya, at ang kasunod na pagbaba sa mga paggalaw ng pangsanggol ay isang adaptive na mekanismo para sa pagbawas ng pagkonsumo ng oxygen.

Pagsubaybay sa rate ng puso ng pangsanggol

Ang pagsubaybay sa rate ng puso ng pangsanggol ay magpapakita ng isang pattern ng mga pagbabago na nauugnay sa pagkasira ng pangsanggol. Ang karaniwang pattern ay walang mga acceleration, nabawasan ang pagkakaiba-iba, at mga kusang pagbabawas. Ang mga pagbabagong ito ay depende sa kalubhaan ng fetal lesion at ang gestational age ng fetus. Ito ay hindi pangkaraniwan na magkaroon ng isang acceleration pattern sa mas mababa sa 32 linggo, kahit na ang fetus ay hindi nasa panganib.

Ang HR monitoring ay isang sensitibong indicator ng fetal hypoxia at acidosis, ngunit kulang ito sa specificity at may malaking bilang ng false-positive na resulta.

Biophysical na profile

Ang biophysical profile ay isang kumbinasyon ng ultrasound monitoring ng fetal behavior (fetal breathing, fetal movements, fetal tone, at amniotic fluid volume) at heart rate monitoring at isang sensitibong pagsubok para sa pag-detect ng pagkaubos ng mga reserbang pangsanggol.

Ang panganganak ng fetus na may retardation sa paglaki

Ang pinakamainam na diskarte sa pamamahala ay upang maiwasan ang paghahatid ng isang napaaga na sanggol na sapat na nagbabayad para sa placental dysfunction at upang magrekomenda ng paghahatid kapag ang mga unang palatandaan ng acidemia ay nakita. Ang mga sumusunod na pagbabago ay nagmumungkahi ng simula ng fetal acidemia.

• Pagsubaybay sa rate ng puso ng pangsanggol: walang mga acceleration, wala o minimal na pagkakaiba-iba
• Dopplerography ng umbilical artery: walang diastolic na daloy ng dugo.
• Biophysical Profile 6
• Ductus venosus: nabawasan o wala ang direktang daloy ng dugo sa panahon ng atrial contraction.

Ang full-term na fetus ay may mataas na kapasidad na tiisin ang hypoxic stress ng panganganak. Ang kapasidad na ito ay makabuluhang nabawasan sa paghihigpit sa paglago ng pangsanggol dahil sa matinding pag-ubos ng mga tindahan ng enerhiya sa atay at subcutaneous tissues. Sa hypoxia, ang mga tindahan ng enerhiya ay mabilis na nauubos, at ang fetus ay dapat lumipat sa anaerobic metabolism upang makagawa ng enerhiya. Sa kasamaang palad, ang anaerobic metabolism ay gumagawa ng malalaking halaga ng hydrogen ions, at nangyayari ang metabolic acidosis. Kaya, ang intrapartum asphyxia ay isang pangunahing sanhi ng perinatal morbidity at mortality sa fetal growth restriction. Samakatuwid, kapag ang umbilical Doppler sonography ay nagpapakita ng absent o reverse diastolic flow, ang cesarean section ay ipinahiwatig. Sa mga pasyente na may tumaas na umbilical artery resistance, maaaring subukan ang paghahatid ng vaginal sa ilalim ng malapit na pagmamasid, ngunit sa marami sa mga pasyenteng ito, dapat na asahan ang cesarean section.

Sa panahon ng panganganak, ang tibok ng puso ng pangsanggol ay dapat na masusing subaybayan, at ang mga pagbabago sa tibok ng puso ng pangsanggol na nagmumungkahi ng fetal dysfunction ay dapat na sundan ng cesarean section. Ang ikalawang yugto ng paggawa ay nangangailangan ng espesyal na pansin. Sa karamihan ng mga kaso, mas mainam na iwasan ang pagtulak sa ikalawang yugto at pahintulutan ang fetus na bumaba lamang sa ilalim ng impluwensya ng mga contraction ng matris. Hindi inirerekomenda na pahabain ang ikalawang yugto nang higit sa 2 oras sa mga nulliparous na kababaihan at 1 oras sa multiparous na kababaihan.[16]

Pagsubaybay sa intranatal

Auscultation ng rate ng puso ng pangsanggol

Ang intranatal monitoring ay pangunahing naglalayon sa pag-detect ng fetal asphyxia upang maiwasan ang perinatal mortality o mga neurodevelopmental disorder sa hinaharap. Ang bradycardia, tachycardia, at hindi regular na pulso ay mga palatandaan ng asphyxia.

Elektronikong pagsubaybay sa pangsanggol

Binabawasan ng mga contraction ng paggawa ang uteroplacental na daloy ng dugo at/o pinipiga ang umbilical cord depende sa posisyon nito at sa dami ng amniotic fluid. Ang pagbawas ng daloy ng dugo ay maaaring ilagay sa panganib ang mga fetus na nakaranas na ng hypoxia. Ang mga palatandaan ng nabawasan na pagkakaiba-iba ng mga parameter ng baseline, mga deceleration, at kakulangan ng mga acceleration ay nagmumungkahi ng fetal hypoxia.

Pangsanggol pulse oximetry

Ang fetal pulse oximetry ay lumilitaw na isang promising na bagong tool para sa intrapartum fetal monitoring. Ito ay hindi lamang tumpak at mabilis sa pagsukat ng oxygenation ng pangsanggol, ngunit pinapayagan din ang direktang pagtatasa (sa halip na hindi direktang pagtatasa tulad ng pagsubaybay sa rate ng puso) ng fetal oxygenation at peripheral tissue perfusion. Sinusukat ng mga fetal pulse oximeter ang bahagi ng liwanag na hindi nasisipsip pagkatapos na dumaan sa pulsatile vascular bed. Ang mga sensor ay inilalagay sa ibabaw ng balat, tulad ng ulo o mukha ng fetus. Ang paglalagay ng sensor ay diretso kapag ang cervix ay higit sa 2 cm na dilat.[17]

PH ng dugo sa anit

Noong 1962, ipinakilala ni Saling ang fetal scalp blood sampling sa panahon ng panganganak. Ito ay isang kapaki-pakinabang na tulong sa pag-detect ng fetal acidosis kapag may kahirapan sa pagbibigay-kahulugan sa abnormal na mga bakas ng CTG. Sa akumulasyon ng CO2 dahil sa pagbaba ng placental gas exchange, bumababa ang pH dahil sa respiratory acidosis. Ang pagtaas ng hypoxia ay humahantong sa anaerobic metabolism na nagreresulta sa produksyon ng lactate at hydrogen ions (H+). Ang mababang pH ay ginamit bilang isa sa pinakamahusay na magagamit na mga parameter upang makita ang intrapartum asphyxia. Bagama't epektibong ginamit ang pamamaraang ito sa maraming sentro sa ibang bansa, kakaunti ang gumamit ng pamamaraang ito sa India.

Basahin din ang: Placental insufficiency - Paggamot

Pag-iwas

• paggamot ng mga extragenital na sakit bago ang pagbubuntis;
• pagwawasto ng mga metabolic disorder at presyon ng dugo mula sa mga unang yugto ng pagbubuntis;
• pagpapanatili ng isang makatwirang diyeta at pang-araw-araw na gawain para sa buntis;
• ayon sa mga indikasyon, magreseta ng mga ahente ng antiplatelet (acetylsalicylic acid sa isang dosis na 100 mg / araw, dipyridamole sa 75 mg / araw at pentoxifylline sa 300 mg / araw) at anticoagulants (nadroparin calcium, dalteparin sodium);
• ayon sa mga indikasyon, ang paggamit ng deproteinized hemoderivative mula sa dugo ng mga pagawaan ng gatas (Actovegin) 200 mg 3 beses sa isang araw para sa 21-30 araw;
• ang paggamit ng mga gestagens (dydrogesterone, microionized progesterone) sa mga buntis na kababaihan na may nakagawiang pagkawala ng pagbubuntis mula sa maagang pagbubuntis;
• nagrereseta ng mga multivitamin complex.

Pagtataya

Ang napapanahong pagsusuri ng insufficiency ng placental at IUGR, ang tama at karampatang pamamahala ng mga buntis na kababaihan ay nagpapahintulot sa pagpapahaba ng pagbubuntis hanggang sa termino ng kapanganakan ng isang mabubuhay na fetus na may kanais-nais na kinalabasan ng perinatal. Ang pagpili ng termino ng paghahatid ay dapat na batay sa isang hanay ng mga diagnostic na pagsusuri. Sa kaso ng maagang paghahatid, kinakailangang isaalang-alang ang pagkakaroon ng mga kondisyon para sa masinsinang pangangalaga at resuscitation ng mga bagong silang.

Ang mga batang may mababang timbang ng kapanganakan ay may mataas na panganib ng pisikal, neuropsychic developmental disorder at tumaas na somatic morbidity. Ang pinakakaraniwang sintomas na sinusunod sa mga bagong silang ay:

• mga karamdaman ng cardiopulmonary adaptation na may perinatal asphyxia, meconium aspiration o persistent pulmonary hypertension;
• sa kaso ng isang kumbinasyon ng IUGR at prematurity - isang mataas na panganib ng neonatal death, necrotizing enterocolitis, respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage;
• mga kaguluhan sa thermoregulation dahil sa pagtaas ng pagkawala ng init (dahil sa pagbaba sa subcutaneous fat layer) o pagbaba ng produksyon ng init (pagkaubos ng catecholamines at pagbawas ng paghahatid ng nutrients);
• hypoglycemia (sa 19.1% ng mga bagong silang);
• polycythemia at hypercoagulation (nasuri sa 9.5% ng mga kaso ng stage I IUGR at sa 41.5% ng mga kaso ng stage III);
• nabawasan ang immunoreactivity (nakikita ang neutropenia sa 50% ng mga bagong silang na may stage III IUGR, at mga impeksyon sa nosocomial sa 55%).

Mga karamdaman sa pisikal na pag-unlad

Ang mga bagong silang na may mababang timbang ng kapanganakan ay may iba't ibang variant ng pisikal na pag-unlad, depende sa etiology at kalubhaan ng intrauterine growth retardation. Sa kaso ng katamtamang IUGR, ang mataas na rate ng paglaki ay sinusunod sa loob ng 6-12 buwan pagkatapos ng kapanganakan, kung saan ang mga bata ay nakakamit ng normal na ratio ng timbang-taas. Gayunpaman, ayon sa ilang data, ang mga bagong panganak ay nakakamit ng normal na timbang ng katawan sa loob ng 6 na buwan pagkatapos ng kapanganakan, ngunit nananatili ang isang depisit sa paglago na 0.75 standard deviations sa unang 47 buwan ng buhay kumpara sa mga batang may normal na timbang ng kapanganakan. Sa kaso ng malubhang IUGR, ang timbang at taas na lag sa ibaba ng 10th percentile ay nananatili hindi lamang sa pagkabata kundi pati na rin sa pagdadalaga. Kaya, ang average na taas sa edad na 17 na may malubhang intrauterine growth retardation ay 169 cm para sa mga lalaki at 159 cm para sa mga batang babae kumpara sa 175 cm at 163 cm na may normal na timbang ng kapanganakan, ayon sa pagkakabanggit.

Mga karamdaman sa pag-unlad ng neuropsychic

Napansin ng maraming mananaliksik ang pagbaba sa IQ at makabuluhang kahirapan sa pag-aaral sa matinding IUGR (timbang ng panganganak na mas mababa sa 3rd percentile), lalo na sa premature na pagbubuntis. Kaya, sa edad na hanggang 5 taon, ang mga bata ay may mga menor de edad na disfunction ng utak, mga sakit sa motor, cerebral palsy at mahinang cognitive na kakayahan ng 2.4 beses na mas madalas kaysa sa normal na timbang ng kapanganakan; 16% ng mga batang may edad na 9 na taon ay nangangailangan ng remedial na edukasyon; 32% ng mga kabataan na may malubhang IUGR ay may malalaking problema sa pag-aaral na pumipigil sa kanila sa pagkumpleto ng buong kurso sa sekondaryang paaralan. Sa isang pag-aaral na isinagawa ni LM McCowan (2002), 44% ng mga bagong silang na may IUGR na sanhi ng hypertension ng pagbubuntis ay may mababang mental development index. Ang mga karamdaman sa pag-unlad ng psychomotor ay mas madalas na napapansin sa mga bagong silang na hindi pinasuso ng hindi bababa sa unang 3 buwan ng buhay, na naospital ng mahabang panahon, at nangangailangan ng artipisyal na bentilasyon.

Ang mga nasa hustong gulang na ipinanganak na may mababang timbang sa panganganak ay may mas mataas na panganib ng coronary heart disease, arterial hypertension, mga aksidente sa cerebrovascular, diabetes, at hypercholesterolemia. Kaya, sa mga lalaki, ang dami ng namamatay mula sa mga sakit na cardiovascular ay 119‰ na may bigat ng kapanganakan na 2495 g kumpara sa 74‰ na may bigat ng kapanganakan na 3856 g. Ipinakita ng mga pag-aaral ng hayop na ang pagkagambala sa trophic function ng inunan ay humahantong sa structural at functional adaptation na nagsisiguro sa kaligtasan ng bagong panganak. Kasunod nito, ang naranasan ng adaptation stress ay humahantong sa pag-unlad ng mga sakit sa itaas.

Mga pinagmumulan

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Mga indeks ng oxidative stress sa pagbubuntis na may paghihigpit sa paglago ng pangsanggol. Pangangalaga sa Kalusugan ng Informa. 2007;41:870–873.
2. France J. Biochemical hula ng mababang kapanganakan timbang paglago restricted sanggol. Sa: Tambyraja at Mongelli, mga editor. Ang mababang timbang na sanggol. Obstetrics at ginekolohiya sa pananaw. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Paghihigpit sa paglaki ng pangsanggol. Sa: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, mga editor. Nanganganib ang pagbubuntis. ika-5 ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, et al. Doppler assessment ng uterine at uteroplacental circulation sa ikalawang trimester sa mga pagbubuntis na may mataas na panganib para sa pre-eclampsia at o intrauterine growth retardation: paghahambing sa pagitan ng iba't ibang mga parameter ng Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Middle cerebral artery Doppler index ay mas mahusay na predictor para sa kinalabasan ng pangsanggol sa IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC, et al. Doppler ultrasound sa obstetrics: kasalukuyang pag-unlad. Sa: Studd J, mga editor. Pag-unlad sa obstetrics at ginekolohiya. ika-17 ed. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. Placental MRI sa paghihigpit sa paglago ng pangsanggol. Inunan. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Bed rest sa ospital para sa pinaghihinalaang may kapansanan sa paglaki ng fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Mga epekto ng docosahexaenoic acid supplementation sa panahon ng pagbubuntis sa gestational age at laki sa kapanganakan: randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok sa Mexico. Pagkain Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC, et al. Mga epekto ng l-arginine sa sirkulasyon ng utero-placental sa mga fetus na nauugnay sa paglaki. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R, et al. Mga epekto ng oral l-arginine sa kondisyon ng pangsanggol at kinalabasan ng neonatal sa pre-eclampsia: isang paunang ulat. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P, et al. Isang meta-analysis ng mababang dosis ng aspirin para sa pag-iwas sa intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T, et al. Mga epekto at mekanismo ng pagkilos ng sildenafil citrate sa mga chorionic arteries ng tao. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA, et al. Sildenafil citrate therapy para sa matinding early-onset intrauterine growth restriction. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Nabawasan ang paggalaw ng pangsanggol: interpretasyon at pagkilos. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Paghihigpit sa paglago ng fetus. Sa: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, mga editor. Praktikal na gabay sa mataas na panganib na pagbubuntis at panganganak—isang pananaw sa Timog Asya. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fetal pulse oximetry. Sa: Arulkumaran S, Jenkins HML, mga editor. Perinatal asphyxia. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Obstetrics: pambansang gabay / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2nd ed., binago. at karagdagang - Moscow: GEOTAR-Media, 2022.