Ileal puncture: paano kinokolekta ang bone marrow, ano ang ipinapakita ng pagsusuri, at ano ang mga panganib

Sa klinikal na hematolohiya, ang terminong "iliac puncture" ay karaniwang tumutukoy sa pagkolekta ng bone marrow mula sa ilium, kadalasan mula sa posterior iliac crest. Sa pagsasagawa, maaaring kabilang dito ang bone marrow aspiration, na siyang pagkuha ng likidong bahagi, pati na rin ang trephine biopsy, na siyang pagkuha ng isang silindro ng bone marrow tissue. Ang pamamaraang ito ay itinuturing na pangunahing pamamaraan para sa mga pasyenteng nasa hustong gulang. [1] [2] [3]

Magkaiba ang layunin ng aspirasyon at trephine biopsy. Mas mahusay na ipinapakita ng aspirasyon ang mga indibidwal na selula, ang kanilang hugis, kapanahunan, at quantitative ratio, habang ang trephine biopsy ay nagbibigay-daan para sa pagtatasa ng pangkalahatang arkitektura ng bone marrow, cellularity nito, distribusyon ng selula, infiltration, fibrosis, at iba pang mga pagbabago sa istruktura na hindi maaasahang masuri mula sa isang likidong sample lamang. [4] [5]

Ang posterior iliac crest ang itinuturing na mas gustong lugar para sa pamamaraan dahil ito ay medyo madaling puntahan, medyo ligtas, at nagbibigay-daan para sa pagkolekta ng parehong aspirate at trephine biopsy specimens sa isang pamamaraan lamang. Malinaw na inililista ng International Council for Standardization in Hematology ang posterior iliac crest bilang ang mas gustong anatomical approach para sa aspiration at trephine biopsy, habang ang anterior crest ay pangunahing ginagamit kapag mahirap iposisyon ang pasyente. [6] [7]

Ipinapalagay ng modernong pamamaraan na ang aspirate at trephine biopsy ay hindi nagkukumpitensya sa isa't isa, bagkus ay nagpupuno sa isa't isa. Binibigyang-diin ng mga internasyonal na pamantayan at kasalukuyang mga pagsusuri na kapag pinagsama, nagbibigay ang mga ito ng pinakakumpletong larawan ng kalagayan ng bone marrow, lalo na pagdating sa mga kumplikadong oncohematological o myelodysplastic diagnostics. [8] [9]

Mahalaga ring tandaan na ang iliac puncture ay hindi katulad ng "lumang" sternal puncture. Ang sternal aspiration ay mas madalang na ginagamit ngayon, sa ilang mga pagkakataon lamang at ng mga bihasang espesyalista lamang, dahil hindi ito angkop para sa trephine biopsy at nauugnay sa mga espesyal na panganib. Samakatuwid, sa totoong buhay ngayon, kapag pinag-uusapan ang pagkolekta ng bone marrow sa mga nasa hustong gulang, ang iliac approach ang pinakamadalas na isinasaalang-alang. [10] [11]

Aspeto	Aspirasyon sa ileum	Biopsy ng ileal trephine
Ano ang makukuha nila?	Ang likidong bahagi ng utak ng buto	Silindro ng tisyu ng utak ng buto
Ang pangunahing lakas ng pamamaraan	Detalyadong pagtatasa ng selula	Pagsusuri ng arkitektura at cellularity
Ano ang lalong mahalaga	Bilang ng sabog, morpolohiya, karagdagang mga pagsusuri sa laboratoryo	Fibrosis, infiltration, focal lesions, spatial distribution ng mga selula
Kaya ba natin itong gawin nang magkasama?	Oo, iyon ang madalas nilang ginagawa.	Oo, kadalasan sa loob ng parehong pag-aaral
Ang pangunahing lugar ng bakod	Posterior iliac crest	Posterior iliac crest

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [12] [13] [14]

Kailan ba talaga kailangan ang pananaliksik na ito?

Ang pagbutas ng ileum ay hindi isinasagawa "para sa pag-iwas," kundi kapag ang mga regular na pagsusuri sa dugo ay hindi na sapat. Ipinapahiwatig ng Mayo Clinic at MedlinePlus na ang pagsusuri sa utak ng buto ay pangunahing kailangan para sa mga abnormal na pagsusuri sa dugo, kapag kinakailangang maunawaan kung bakit napakakaunti o napakarami ng mga selula, o kung bakit ang mga ito ay mukhang hindi pangkaraniwan. [15] [16]

Kabilang sa mga karaniwang indikasyon ang hindi maipaliwanag na anemia, leukopenia, leukocytosis, thrombocytopenia, thrombocytosis, pancytopenia, polycythemia, pinaghihinalaang leukemia, lymphoma, multiple myeloma, myelodysplastic syndrome, myelofibrosis, at iba pang mga sakit sa dugo at bone marrow. Bukod pa rito, ginagamit ang pagsusuri sa bone marrow para sa pagtukoy ng yugto ng ilang mga tumor kung may posibilidad na kumalat na ang sakit sa bone marrow.[17][18]

Mayroon ding mga hindi gaanong halatang klinikal na sitwasyon. Sinusuri ang bone marrow sa mga kaso ng lagnat na hindi alam ang pinagmulan, kung pinaghihinalaan ang isang impeksyon o nakatagong hematological pathology, kung pinaghihinalaan ang mga pinagsama-samang sakit, habang sinusubaybayan ang paggamot, at pagkatapos din ng chemotherapy o transplantation, kapag kinakailangang maunawaan kung paano naibabalik ang hematopoiesis. [19] [20]

Binibigyang-diin ng mga internasyonal na pamantayan na sa karamihan ng mga kaso, pinakamainam na kumuha ng parehong aspirate at trephine biopsy. Ito ay lalong mahalaga kapag kinakailangan hindi lamang upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng isang patolohiya, kundi pati na rin upang maunawaan ang uri, paglaganap, at istruktura nito. Sa ilang mas simpleng klinikal na sitwasyon, ang isang aspirate ay maaaring sapat na, ngunit ang isang pinagsamang biopsy ay itinuturing na pinaka-nakapagtuturo. [21] [22]

Bago magreseta ng isang pamamaraan, sinusuri ng doktor hindi lamang ang mga indikasyon kundi pati na rin ang kaligtasan ng pasyente. Tinatalakay ang mga gamot at suplemento na maaaring magpataas ng panganib ng pagdurugo, ang pagkakaroon ng pagkabalisa o matinding takot sa sakit, ang pangangailangan para sa sedation, at ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente. Binibigyang-diin ng mga makabagong mapagkukunan na ang paghahanda ay dapat na indibidwal, hindi pormulado. [23] [24]

Kapag ang pananaliksik ay lalong kapaki-pakinabang	Ano ang maitutulong nito para malaman?
Mga hindi maipaliwanag na pagbabago sa kumpletong bilang ng dugo	Mayroon bang sakit sa utak ng buto?
Pinaghihinalaang leukemia, lymphoma, multiple myeloma	Kumpirmasyon, klasipikasyon, pagtatasa ng paglaganap
Kontrol sa paggamot	Epektibo ba ang therapy at naibalik na ba ang hematopoiesis?
Pinaghihinalaang metastases sa utak ng buto	Mayroon bang pinsala sa utak ng buto?
Lagnat na hindi alam ang pinagmulan	Mayroon bang anumang impeksyon o nakatagong hematological pathology?

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [25] [26] [27]

Paano maghanda para sa isang iliac puncture at kung paano ito isinasagawa

Karamihan sa mga pasyente ay hindi nangangailangan ng anumang espesyal at kumplikadong paghahanda. Binanggit ng Mayo Clinic na ang mga pagsusuri sa utak ng buto ay kadalasang isinasagawa nang outpatient, nang walang malawak na paghahanda. Ang mga eksepsiyon ay karaniwang hindi nauugnay sa utak ng buto mismo, kundi sa planadong sedation, kung saan maaaring hilingin ng doktor sa pasyente na pansamantalang mag-ayuno o umiwas sa pagkain o pag-inom. [28]

Bago ang pamamaraan, hinihiling sa pasyente na ibunyag ang lahat ng mga gamot at suplemento, lalo na kung maaaring makaapekto ang mga ito sa pamumuo ng dugo. Mahalaga ring talakayin ang mga naunang pagdurugo, mga allergy, pagkabalisa, pagtanggap sa anesthesia, at kung kakailanganin ang isang kasama sa pag-uwi pagkatapos ng sedation. [29] [30]

Ang pamamaraan ng pag-aani ay kadalasang isinasagawa sa posisyong nakatagilid o nakadapa, upang madaling ma-access ang posterior iliac crest. Ang bahagi ay ginagamot gamit ang isang antiseptiko at pinapamanhid gamit ang isang lokal na pampamanhid, pagkatapos nito ay gagawa ang doktor ng isang maliit na hiwa sa balat at itusok ang isang karayom sa buto. Ang lokal na pampamanhid ay itinuturing na pangunahing opsyon sa pag-alis ng sakit, na may magaan na pampakalma na ginagamit ayon sa ipinahiwatig o sa kahilingan ng pasyente. [31] [32] [33]

Habang isinasagawa ang aspirasyon, maaaring makaramdam ang pasyente ng panandalian ngunit matinding sakit o pakiramdam na parang nasusunog habang ang likidong bahagi ng bone marrow ay hinihigop sa hiringgilya. Pagkatapos, kung isasagawa ang isang core biopsy, isang mas malaking karayom ang ginagamit upang kumuha ng isang silindro ng tisyu. Partikular na binibigyang-diin ng Mayo Clinic na ang aspirasyon at biopsy ay karaniwang tumatagal ng humigit-kumulang 10-20 minuto, bagaman ang paghahanda at obserbasyon ay maaaring mas matagal. [34] [35]

Pagkatapos ng pamamaraan, didiin ang lugar ng pagbutas upang ihinto ang pagdurugo, lalagyan ng benda, at ibibigay ang mga tagubilin sa pangangalaga pagkatapos ng operasyon. Karaniwan, inirerekomenda na panatilihing tuyo ang benda sa loob ng 24 oras, iwasan ang mabibigat na aktibidad sa loob ng 1-2 araw, at subaybayan ang pananakit, pagdurugo, pamumula, pamamaga, at lagnat. Kung ginamit ang intravenous sedation, kailangan ng mas banayad na regimen sa araw na ito, at ang paglalakbay pauwi ay hindi dapat maging mag-isa. [36] [37]

Entablado	Ano ang nangyayari
Bago ang pamamaraan	Nililinaw nila ang mga gamot, ang panganib ng pagdurugo, at ang pangangailangan para sa sedation
Posisyon ng pasyente	Karaniwan sa gilid o tiyan
Anestesya	Lokal na kawalan ng pakiramdam, minsan ay karagdagang magaan na pampakalma
Ang pangunahing entablado	Unang aspirasyon, pagkatapos ay madalas na trephine biopsy
Pagkatapos ng pamamaraan	Diin ang bahagi ng butas, lagyan ng benda, at obserbahan sandali.

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [38] [39] [40]

Ano ang makikita sa materyal at kung bakit ang isang sample ay kadalasang hindi sapat

Pagkatapos ng pagbutas sa iliac, ang materyal ay ipinapadala sa laboratoryo, kung saan ito susuriin ng isang pathologist o hematopathologist. Ang layunin ng pag-aaral ay hindi lamang upang mahanap ang "masamang selula" kundi pati na rin upang maunawaan kung ang utak ng buto ay gumagawa ng sapat na malulusog na selula, kung mayroong paglusot ng tumor, pamamaga, fibrosis, hematopoietic depletion, o iba pang mga pathological na pagbabago. [41] [42]

Ang mga aspirate ay partikular na mahalaga para sa pagsusuri ng cytology. Ginagamit ang mga ito upang suriin ang morpolohiya ng selula, magsagawa ng mga bilang ng blast, at, kung kinakailangan, magsagawa ng flow cytometry, mga pag-aaral ng cytogenetic, fluorescent in situ hybridization, at mga pagsusuri sa molekula. Binibigyang-diin ng mga kontemporaryong pagsusuri na ang kombinasyon ng morpolohiya at mga pamamaraang molekular ngayon ay tumutukoy sa katumpakan ng maraming diagnosis ng oncohematological. [43] [44]

Ang isang trephine biopsy ay nagbibigay ng iba pang pantay na mahalagang impormasyon. Ipinapakita nito ang cellularity ng bone marrow, ang integridad ng arkitektura nito, ang distribusyon ng mga populasyon ng cell, ang focality ng lesion, ang kalubhaan ng reticulin o collagen fibrosis, necrosis, granulomas, ang antas ng tumor infiltration, at ilang mga pagbabago na hindi mapagkakatiwalaang masuri mula sa isang liquid aspirate. Kaya naman ang isang trephine biopsy ay partikular na mahalaga sa myelofibrosis, aplasia, focal infiltrates, at ilang lymphomas. [45] [46]

Isang partikular na mahalagang sitwasyon ang tinatawag na "dry puncture," kapag ang aspirate ay hindi makuha o napakahina nito. Binibigyang-diin ng mga makabagong mapagkukunan na hindi ito palaging isang teknikal na pagkakamali. Ang "dry puncture" ay maaaring maging senyales ng matinding fibrosis, siksik na paglusot ng tumor, o iba pang malubhang patolohiya ng bone marrow, at sa mga ganitong kaso nagiging lalong mahalaga ang trephine biopsy. [47] [48] [49]

Ang resulta ay bihirang ibuod sa iisang linya. Kadalasan, ang pangwakas na konklusyon ay batay sa datos mula sa peripheral blood, aspirate, trephine biopsy, flow cytometry, cytogenetics, molecular studies, at kung minsan ay immunohistochemistry. Ito ang pinagsamang pamamaraan na tumutugma sa modernong pag-unawa sa mga sakit sa dugo at bone marrow sa panahon ng 2022 World Health Organization classifications. [50] [51]

Bahagi ng pananaliksik	Ano ang ibinibigay niya sa doktor?
Himukin	Morpolohiya ng selula, bilang ng sabog, materyal para sa mga karagdagang pagsusuri sa laboratoryo
Biopsy ng Trephine	Arkitektura, cellularity, fibrosis, focal infiltrates
Daloy ng sitometriya	Profile ng selula ng immune system
Sitogenetika at mga pamamaraang molekular	Mga katangiang henetiko at prognostiko ng sakit
Pinagsamang interpretasyon	Mas tumpak at klinikal na makabuluhang diagnosis

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [52] [53] [54]

Mga panganib, limitasyon, at kung ano ang nagbago sa modernong kasanayan

Ang pagbutas ng ileum sa pangkalahatan ay itinuturing na isang ligtas na pamamaraan, at bibihira ang mga malubhang komplikasyon. Inililista ng Mayo Clinic ang mga pangunahing panganib tulad ng pagdurugo, impeksyon sa balat sa lugar ng pagbutas, at matagal na discomfort sa lugar ng koleksyon. Sa pamamagitan ng iliac approach, ang mga panganib na ito ay mas mababa kaysa sa mga bihira ngunit mas mapanganib na komplikasyon na inilarawan para sa sternal aspiration. [55] [56]

Sa pagsasagawa, ang pinakakaraniwang problema ng pasyente ay ang pananakit habang humihinga at ang pananakit sa mga sumusunod na araw. Ipinapahiwatig ng Mayo Clinic at Merck Manual na ang isang maikling pulso ng pananakit habang humihinga ay karaniwan, at ang katamtamang pananakit sa lugar ng pagbutas ay maaaring magtagal ng 1 linggo o higit pa. Samakatuwid, ang mataas na kalidad na lokal na kawalan ng pakiramdam at isang tapat na paliwanag ng mga sensasyon bago ang pamamaraan ay kasinghalaga ng pamamaraan mismo. [57] [58] [59]

Ang panganib ng pagdurugo ay sinusuri nang paisa-isa. Isang kamakailang pagsusuri ng mga anticoagulant sa bone marrow biopsy ang naglalarawan sa pamamaraan bilang isang interbensyon na may mababa hanggang katamtamang panganib ng pagdurugo at binibigyang-diin na ang regular na paghinto ng mga anticoagulant ay hindi palaging inirerekomenda, at ang desisyon ay dapat depende sa partikular na klinikal na sitwasyon at ang kalubhaan ng mga hemostatic disorder. [60]

Ang isa pang limitasyon ay hindi nauugnay sa kaligtasan, kundi sa kalidad ng sample. Ang isang aspirate na masyadong hemodiluted, isang trephine biopsy na masyadong maikli, o isang "dry puncture" ay maaaring makabuluhang bawasan ang diagnostic value ng pagsusuri. Ito ang dahilan kung bakit ang mga modernong serbisyo sa laboratoryo ay lalong nakatuon sa mga pamantayan sa pagkolekta ng sample, pagkontrol sa kalidad ng sample, at malapit na komunikasyon sa pagitan ng clinician at hematopathologist. [61] [62]

Ang pangunahing pagbabago sa mga nakaraang taon ay ang bone marrow ay hindi na lamang sinusuri sa ibabaw ng salamin. Ang mga modernong diagnostic ay umaasa sa pagsasama ng morphology, immunohistochemistry, flow cytometry, cytogenetics, at mga molekular na pamamaraan, at ang International Council for Standardization in Hematology ay patuloy na ina-update ang mga indibidwal na bahagi ng pagtatasa na ito, tulad ng mga pamamaraan sa immunohistochemical testing ng CD34 marker sa bone marrow. Ginagawa nitong hindi lamang isang pamamaraan ng koleksyon ang iliac puncture, kundi isang entry point sa isang multilayered modernong diagnostic approach. [63] [64] [65]

Panganib o limitasyon	Ano ang hitsura nito sa pagsasagawa?
Sakit	Panandaliang matinding pananakit habang hinihinga at pananakit pagkatapos ng pamamaraan
Pagdurugo	Kadalasang hindi gaanong mahalaga, ngunit nangangailangan ng indibidwal na pagtatasa sa kaso ng mga sakit sa hemostasis
Impeksyon	Bihira, kadalasang limitado sa balat sa lugar ng pagbutas
Materyal na hindi nagbibigay ng impormasyon	Posible ang hemodilution, maikling biopsy o dry puncture.
Pagmamaliit sa pagiging kumplikado ng kaso	Isang pagkakamali ang umasa lamang sa morpolohiya nang walang karagdagang mga pamamaraan

Mga mapagkukunan para sa talahanayan. [66] [67] [68] [69]

Mga Madalas Itanong

Pareho ba ang ileal puncture at bone marrow biopsy?
Hindi naman ganoon. Sa klinikal na pananalita, ang terminong "ileal puncture" ay kadalasang ginagamit nang maluwag, ngunit sa teknikal na paraan, ang aspiration at trephine biopsy ay dalawang magkaibang paraan ng pagkuha ng materyal mula sa iisang anatomical area. Sa modernong pagsasagawa, madalas itong isinasagawa nang magkasama. [70] [71]

Bakit karaniwang kinukuha ang materyal mula sa posterior iliac crest?
Dahil ang pamamaraang ito ang itinuturing na pangunahin at pinakakombenyente para sa mga nasa hustong gulang: ito ay medyo ligtas, nagbibigay-daan para sa pagkolekta ng parehong uri ng materyal, at mahusay na na-standardize ng mga internasyonal na rekomendasyon. [72] [73]

Napakasakit ba nito?
Ang panandaliang pananakit habang nag-aaspirasyon ay karaniwan nga, kahit na may maayos na lokal na kawalan ng pakiramdam. Gayunpaman, kadalasan itong panandalian lamang, at ang tindi ng kasunod na pananakit ay kadalasang nawawala sa loob ng ilang araw. Kung ikaw ay labis na nababalisa o may mababang antas ng pananakit, maaari mong talakayin ang karagdagang sedation sa iyong doktor. [74] [75]

Kailan maaaring hindi magbigay ng impormasyon ang isang resulta?
May mga problemang lumilitaw sa hemodilution, masyadong mahinang aspirate, maikling biopsy, o "dry puncture." Hindi ito palaging nagpapahiwatig ng mahinang pamamaraan, dahil ang ilang mga sakit sa bone marrow mismo ay nagpapahirap sa pagkuha ng normal na aspirate. [76] [77] [78]

Dapat bang itigil ang pag-inom ng mga pampalabnaw ng dugo?
Walang pangkalahatang tuntunin. Isang kamakailang pagsusuri ang nagmumungkahi ng mababa hanggang katamtamang panganib ng pagdurugo sa pamamaraang ito at ang regular na paghinto ng mga anticoagulant ay hindi palaging inirerekomenda. Ang doktor ay gumagawa ng indibidwal na desisyon, isinasaalang-alang ang diagnosis, panganib ng thrombosis, at mga parameter ng coagulation. [79]

Kailan ka dapat makipag-ugnayan agad sa iyong doktor pagkatapos ng pamamaraan?
Kung ang pagdurugo ay tumatagos sa bendahe o hindi tumitigil kapag may presyon, kung tumindi ang sakit, kung may lagnat, o kung tumindi ang pamumula, pamamaga, o paglabas mula sa tinusok na bahagi, itinuturing ng Mayo Clinic ang mga palatandaang ito bilang mga dahilan para agad na makipag-ugnayan sa iyong medical team. [80]

Mga pangunahing punto mula sa mga eksperto

Si Barbara Bain, Propesor ng Diagnostic Haematology, Honorary Consultant Haematologist, at Propesor Emeritus sa Imperial College London, ay naglathala ng isang papel tungkol sa paksang ito. Ang praktikal na konklusyong hinango mula sa kanyang trabaho at mga internasyonal na pamantayan ay ang aspirate at trephine biopsy ay hindi maaaring ituring na mapagpapalit. Ang mga kumplikadong diagnostic ay nangangailangan ng komprehensibong pagsusuri sa bone marrow, hindi isang pagtatangka na "i-save" ang isang bahagi. [81] [82]

Si Katherine R. Calvo, MD, PhD, ay Pinuno ng Hematology Service at isang Senior Scientist at Hematopathologist sa National Institutes of Health sa Estados Unidos. Ang praktikal na kahalagahan ng kanyang propesyonal na larangan ay ang modernong pagsusuri sa utak ng buto ay matagal nang lumampas sa simpleng mikroskopya. Ang morpolohiya ay mahalaga pa rin, ngunit ang isang kumpletong diagnosis ay lalong nangangailangan ng kombinasyon ng morpolohiya na may immunohistochemistry, flow cytometry, at mga pamamaraang molekular. [83] [84] [85]

Tracy I. George, MD, Direktor Medikal ng Hematopathology, Propesor ng Clinical Pathology sa University of Utah School of Medicine, at dating Pangulo ng International Society of Laboratory Hematology. Ang mahalagang praktikal na punto rito ay ito: ang kalidad ng pagsusuri sa utak ng buto ay natutukoy hindi lamang sa kung gaano kahusay ang diagnosis sa huli, kundi pati na rin sa kung gaano kahusay ang pagkolekta ng sample sa simula. Ang mahusay na hematology sa laboratoryo ay nagsisimula sa mahusay na materyal. [86] [87]

Konklusyon

Ang pagbutas sa ileum ay higit pa sa isang "tusok sa buto," kundi isang mahalagang hakbang sa pagsusuri na nagbibigay-daan sa isang tao na makita ang hindi kayang ipakita ng anumang karaniwang pagsusuri sa dugo. Kadalasan, kinasasangkutan ito ng aspirasyon at trephine biopsy mula sa posterior iliac crest, dahil ang pamamaraang ito ay nag-aalok ng pinakamahusay na balanse ng impormasyon at kaligtasan. [88] [89]

Sa pagsasagawa, ang halaga ng pamamaraan ay natutukoy ng tatlong salik: tamang mga indikasyon, mataas na kalidad na pagkolekta ng sample, at mahusay at modernong interpretasyon. Kaya naman ngayon, ang iliac puncture ay hindi na isang nakahiwalay na pamamaraan, kundi ang simula ng isang komprehensibo at maraming antas na pagsusuri sa bone marrow. [90] [91]