Hyperbilirubinemia

Ang klinikal na kondisyon na dulot ng pagtaas sa antas ng dugo ng bilirubin ng pigment ng apdo ay tinukoy bilang hyperbilirubinemia, na kadalasang isang tanda ng isang pinagbabatayan na sakit o patolohiya.

Sa ICD-10, ang hyperbilirubinemia sa mga matatanda ay may code na E80.7 - hindi natukoy na bilirubin metabolism disorder (sa seksyong Metabolic disorder); sa mga sanggol - sa seksyon Ang ilang mga kondisyon na nagmumula sa perinatal period (code P59.0 - neonatal jaundice). At ang hyperbilirubinemia nang walang pagbanggit ng jaundice ay inuri bilang isang paglihis mula sa pamantayan na nakita sa panahon ng pagsusuri sa dugo (code R17.9).

Epidemiology

Ayon sa ilang mga klinikal na pag-aaral, ang pagkalat ng magkasingkahulugan na hyperbilirubinemia ng jaundice ay tinatayang humigit-kumulang 4-12% ng pangkalahatang populasyon.

Sa 46% ng mga kaso ito ay nauugnay sa viral hepatitis; sa 30% ng mga kaso - na may alkohol na sakit sa atay; sa 2% ng mga kaso – may hemolytic anemia at sa 2% ng mga kaso – may Gilbert's syndrome.

Ang pagtaas ng antas ng bilirubin sa dugo na dulot ng viral hepatitis ay kadalasang nakikita sa mga batang pasyente, at sa cirrhosis ng atay at kanser sa atay - sa mga matatanda.

Sa mga unang araw ng buhay, ang ilang antas ng hyperbilirubinemia ay bubuo sa humigit-kumulang 60-80% ng lahat ng malulusog na bagong silang na ipinanganak sa termino, at sa dalawang-katlo ng mga kaso - para sa mga kadahilanang pisyolohikal.

At halos 10% ng mga sanggol na pinapasuso ay nakakaranas ng patuloy na paninilaw ng balat (Lucy-Driscoll syndrome) sa mga unang ilang linggo pagkatapos ng kapanganakan.

Mga sanhi hyperbilirubinemia

Sa panahon ng natural na metabolic breakdown ng "expired" na mga pulang selula ng dugo - physiological hemolysis - ang nagdadala ng oxygen na pigment ng dugo na hemoglobin, na binubuo ng protina at heme (isang sangkap na hindi protina na naglalaman ng bakal), ay nawasak din. Sa panahon ng pagkasira ng heme, ang bile pigment biliverdin ay unang nabuo, at pagkatapos, sa tulong ng mga enzyme mula sa macrophage ng mononuclear phagocytic system, ang bilirubin ay nabuo sa atay. Ito ay pumapasok sa apdo, at kasama nito sa bituka; isang hindi gaanong bahagi ang pumapasok sa dugo, kung saan ang nilalaman nito ay karaniwang hindi lalampas sa 1-1.2 mg/dl (17 μmol/litro).

Ngunit sa ilang mga sakit at pathologies, ang tagapagpahiwatig na ito ay maaaring abnormally mataas. Iyon ay, ang isang mataas na antas ng bilirubin sa dugo ay hindi isang sakit, ngunit isang tanda ng isang proseso ng pathological - isang paglabag sa metabolismo ng bilirubin.

Ang mga sanhi nito ay karaniwang nahahati sa extrahepatic at intrahepatic. Ang mga sanhi ng intrahepatic ay kinabibilangan ng:

• viral (A, B, C, D, E, HSV), alkohol, autoimmune, hepatitis na dulot ng droga;
• intrahepatic cholestasis - pagwawalang-kilos ng apdo;
• alkoholikong sakit sa atay;
• dystrophic na pagbabago sa atay at ang dysfunction nito, lalo na, sa mataba na sakit sa atay, pati na rin ang cirrhosis ng atay at mga tumor;
• sarcoidosis at atay amyloidosis.

Iniuugnay ng mga eksperto ang mga sumusunod sa extrahepatic na sanhi ng hyperbilirubinemia:

• pamamaga ng mga duct ng apdo, na humahantong sa kanilang stenosis;
• cholelithiasis - sakit sa gallstone;
• karaniwang mga bato ng bile duct (choledochus);
• extrahepatic bile stasis, na nangyayari dahil sa isang cyst ng karaniwang bile duct o pancreas, pati na rin dahil sa dysfunction ng sphincters ng biliary tract;
• talamak at talamak na pamamaga ng pancreas - pancreatitis;
• malignant neoplasms ng gallbladder, bile ducts o pancreas;
• hemolytic anemia (na nauugnay sa pagtaas ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo);
• hemolytic anemia na dulot ng droga.

Ang hyperbilirubinemia sa panahon ng pagbubuntis, dalawang-katlo nito ay nangyayari sa ikatlong trimester, ay maaaring maging resulta ng parehong pagkakaroon ng mga bato sa gallbladder at mabagal na pag-agos ng apdo - intrahepatic cholestasis ng pagbubuntis, at pinabilis na hemolysis ng mga pulang selula ng dugo sa HELLP syndrome - isang komplikasyon ng preeclampsia.

Basahin din:

• Mga sanhi ng pagtaas ng bilirubin sa dugo
• Mga sanhi ng Jaundice

Mga kadahilanan ng peligro

Ang panganib ng mga karamdaman sa metabolismo ng bilirubin na may pagtaas sa antas nito sa systemic bloodstream ay nadagdagan ng:

• nagpapaalab na proseso sa atay ng parasitic etiology (sa kaso ng impeksyon ng cat fluke, echinococcus, fasciola, leishmania, schistosomes, atbp.);
• pag-abuso sa alkohol;
• malignant na mga bukol ng gallbladder o atay, pati na rin ang leukemia;
• hereditary hemolytic anemia, autoimmune hemolytic anemia at sickle cell anemia;
• paglabag sa balanse ng acid-base sa katawan - metabolic acidosis;
• isang pagbawas sa antas ng albumin na na-synthesize ng atay sa dugo - hypoalbuminemia;
• reaksyon ng hemolytic transfusion;
• sepsis;
• rejection syndrome sa paglipat ng atay.

Sa mga bata, maaaring kabilang sa mga naturang salik ang: congenital hepatitis B; congenital atay fibrosis; Caroli syndrome o sakit (congenital enlargement ng lumen ng intrahepatic bile ducts); metabolic sakit; hindi epektibong erythropoiesis at bone marrow hyperplasticity (halimbawa, sa myelodysplastic syndrome).

Pathogenesis

Ang pag-unlad ng hyperbilirubinemia ay batay sa isang kaguluhan sa metabolismo ng bilirubin, at ang pathogenesis ng klinikal na kondisyon na ito ay sanhi ng alinman sa kawalan ng kakayahan na maayos na ibahin ang anyo ng produkto ng pagkasira ng pulang selula ng dugo, o sa pamamagitan ng mga problema sa pag-alis nito mula sa katawan (dahil sa pagbara ng mga duct ng apdo o pinsala sa mga selula ng atay), o sa pamamagitan ng pinabilis na pagkasira ng mga pulang selula ng dugo (nadagdagan ang hemolysis).

Ang kabuuang bilirubin sa dugo ay kinakatawan ng indirect (libre, unbound o unconjugated) at direct (bound or conjugated) bilirubin. At depende kung alin sa kanila ang abnormal na mataas sa dugo, may iba't ibang uri ng klinikal na kondisyong ito:

• hindi direktang hyperbilirubinemia o unconjugated hyperbilirubinemia (na may libreng bilirubin na nilalaman na higit sa 85%);
• direktang hyperbilirubinemia o conjugated hyperbilirubinemia.

Ano ang bilirubin conjugation? Sa karaniwan, ang isang may sapat na gulang ay gumagawa ng 4 mg ng bilirubin bawat kilo ng timbang ng katawan. Sa mga selula ng atay, sa ilalim ng pagkilos ng enzyme UDP-glucuronyl transferase (uridine diphosphate glucuronosyl transferase o UDPGT), nagbubuklod o conjugation (mula sa Latin conjugatio - koneksyon) ng hindi matutunaw sa physiological fluid ngunit nalulusaw sa taba libre o hindi direktang bilirubin na may glucuronic (beta-D-glucuronic) acid. Ang prosesong ito ay kilala bilang glucuronidation o glucuronic conjugation, na hindi lamang bilirubin na sumasailalim: sa pamamagitan ng pagsasama sa acid na ito (na bumubuo ng natutunaw na glucuronides), ang mga nakakapinsalang sangkap na exogenous at endogenous na pinanggalingan, pati na rin ang mga metabolite ng gamot, ay inaalis mula sa katawan.

Kaya, ang bilirubin mula sa isang libreng estado ay pumasa sa isang nakatali: ang conjugated form ng bilirubin - direktang bilirubin sa dugo (bilirubin diglucuronide) ay natutunaw sa tubig at hindi gaanong nakakalason sa katawan. Sa tulong ng protina ng MRP2 (multiple drug resistance), dinadala ito sa mga lamad ng plasma ng mga hepatocytes at pumapasok sa mga capillary ng apdo. Mula dito, kasama ng apdo, ang conjugated bilirubin ay itinago sa maliit na bituka, kung saan ang isang hindi gaanong mahalagang bahagi nito ay muling sinisipsip at ibinalik pabalik sa atay, at ang karamihan ay sinala ng mga bato at pinalabas mula sa katawan na may ihi. Ang ilan sa mga unconjugated bilirubin na may apdo ay pumapasok sa bituka, kung saan, sa ilalim ng pagkilos ng bituka microbiota enzymes, ito ay binago sa stercobilin (na kung saan ay excreted na may feces) at urobilin, na kung saan ay inalis sa ihi.

Ang pathogenesis ng unconjugated hyperbilirubinemia sa Gilbert at Crigler-Najjar syndromes ay tiyak na nauugnay sa isang paglabag sa bilirubin conjugation dahil sa isang kakulangan ng UDFGT enzyme.

Sa hepatitis, ang pamamaga ng atay ng iba't ibang pinagmulan, intrahepatic at extrahepatic bile stasis, pagpapaliit ng karaniwang bile duct o bile ducts, ang mga problema sa pag-alis ng conjugated bilirubin ay lumitaw, na humahantong sa conjugated (direktang) hyperbilirubinemia. Bilang karagdagan, sa mga pathologies na ito, ang lysosomal enzyme beta-glucuronidase ay isinaaktibo, na humahantong sa deconjugation ng bilirubin glucuronides at isang pagtaas sa antas ng libreng bilirubin sa dugo.

Ang pathophysiological na mekanismo ng pagtaas ng mga antas ng bilirubin sa dugo sa Dubin-Johnson at Rotor syndromes ay ipinaliwanag din sa pamamagitan ng pagbaba sa kakayahan ng katawan na maglabas ng bilirubin, at ang pasulput-sulpot o talamak na hyperbilirubinemia sa mga pasyente na may mga abnormalidad na ito ay conjugated. At ang lahat ng mga sindrom na ito ay namamana o congenital hyperbilirubinemia.

Sa lahat ng mga sindrom na may genetically determined deficiency ng liver enzyme UDFGT at mutations sa mga gene ng transport proteins, ang talamak na hyperbilirubinemia ay bubuo.

Ang unconjugated non-hemolytic hyperbilirubinemia sa parehong mga sindrom na ito ay tinukoy bilang functional hyperbilirubinemia o benign hyperbilirubinemia. Ang isang pagtaas sa antas ng bilirubin sa dugo ay sinamahan ng isang katamtamang pagtaas sa antas ng transaminases at alkaline phosphatase na may talamak o lumilipas na paninilaw ng balat na walang mga pagbabago sa istruktura sa atay at dysfunction, pati na rin walang stasis ng apdo at pagtaas ng pagkasira ng mga erythrocytes.

Ang hemolytic hyperbilirubinemia ay tumutukoy sa hindi direktang hyperbilirubinemia na may pagtaas ng pagbuo ng bilirubin sa panahon ng pinabilis o pagtaas ng pagkasira ng mga erythrocytes (kabilang ang dahil sa hindi sapat na synthesis ng nabanggit na erythrocyte enzymes - G6PD at pyruvate kinase). Tulad ng sa mga kaso ng hemolytic anemia, ang atay ay hindi maaaring makayanan ang glucuronic conjugation at pagbabagong-anyo ng isang malaking halaga ng bilirubin, at ito ay humantong sa isang pagtaas sa antas ng unconjugated bilirubin.

Mga sintomas hyperbilirubinemia

Ang isang mataas na antas ng bilirubin sa dugo (higit sa 2 mg/dl o 34 μmol/liter) ay ipinakikita ng jaundice, ang mga unang palatandaan nito ay icterus (pagdidilaw) ng balat, mauhog na lamad at puti ng mga mata (dahil sa pagtitiwalag ng unconjugated bilirubin), pati na rin ang maitim na ihi at dumi ng balat. Lahat ng mga detalye sa publikasyon - Sintomas ng Paninilaw ng balat

Ang unconjugated hyperbilirubinemia ay nagpapakita ng sarili bilang suprahepatic (hemolytic) jaundice, habang ang conjugated hyperbilirubinemia ay nailalarawan sa parehong hepatic (parenchymatous) jaundice na may kapansanan sa pag-andar ng atay at subhepatic (mechanical) jaundice na may pagkakaroon ng taba sa dumi (steatorrhea), pagduduwal, pagbaba ng timbang, pagsusuka.

Ang mga antas ng hyperbilirubinemia ay tinutukoy ng pinakamataas na antas ng kabuuang bilirubin sa serum ng dugo:

• sa unang yugto, ang antas ng kabuuang bilirubin ay nasa hanay na 12-15 mg/dl;
• sa ikalawang antas - 15-20 mg / dl;
• sa ikatlong antas - 20-30 mg / dl;
• sa ikaapat na antas, ang antas ng kabuuang bilirubin sa suwero ay ˃ 30 mg/dl.

Pinakamainam na suriin ang klinikal na larawan ng jaundice na may yellowness ng sclera ng mga mata kapag ang serum bilirubin level ay >2.5-3 mg/dl.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang ilang mga pasyente na may jaundice ay hindi nakakaranas ng anumang pangmatagalang kahihinatnan at ganap na gumaling; sa iba, ang hyperbilirubinemia at ang paglitaw ng paninilaw ng balat ay maaaring ang unang senyales ng isang kondisyon na nagbabanta sa buhay.

Ang uri ng komplikasyon at ang kalubhaan ng mga kahihinatnan ay nag-iiba depende sa pinagbabatayan ng sanhi ng pagtaas ng mga antas ng bilirubin sa dugo na nagdulot ng paninilaw ng balat.

Ang mga potensyal na komplikasyon sa mga nasa hustong gulang ay kinabibilangan ng: anemia, talamak na hepatitis, kawalan ng timbang sa electrolyte, pagdurugo, dysfunction ng atay, at pagkabigo sa bato.

Kabilang sa mga posibleng komplikasyon ng hyperbilirubinemia sa panahon ng pagbubuntis, ang mga eksperto ay kinabibilangan ng napaaga na kapanganakan; kakulangan ng bitamina K na may panganib ng matinding pagdurugo sa panahon ng panganganak dahil sa pagbaba ng pamumuo ng dugo; pagkabalisa ng pangsanggol; meconium na pumapasok sa amniotic fluid; mga problema sa paghinga sa bagong panganak.

Sa mga bagong silang, ang pinaka-seryosong komplikasyon ay ang kapansanan sa paggana ng utak. Ang katotohanan ay ang unconjugated bilirubin ay neurotoxic, at kapag ang antas nito sa systemic bloodstream ay tumaas nang malaki (˃ 20-25 mg / dl), ito ay tumagos sa blood-brain barrier sa utak at tumira sa basal at subcortical nuclei nito, na nagiging sanhi ng pinsala sa central nervous system. Sa mga bagong silang, ang komplikasyong ito ay tinatawag na nuclear jaundice, at karamihan sa mga nakaligtas ay nakakaranas ng cerebral palsy, gayundin ang kapansanan sa pandinig at paningin.

Diagnostics hyperbilirubinemia

Ang diagnosis ng hyperbilirubinemia ay kinabibilangan ng anamnesis (kabilang ang family history) at pisikal na pagsusuri, gayundin ang mga pagsusuri sa laboratoryo: mga pagsusuri sa dugo (pangkalahatan, mga antas ng hemoglobin at albumin, kabuuang bilirubin sa dugo); mga pagsusuri sa dugo para sa mga pagsusuri sa pag-andar ng atay (pagtukoy sa aktibidad ng mga pangunahing enzyme sa atay), alkaline phosphatase, UDP-glucuronyl transferase (UDP-glucuronyl transferase), hepatitis virus antigens, alpha-1 antitrypsin, Coombs antiglobulin tests.

Ginagamit ang mga instrumental na diagnostic: X-ray ng liver at bile ducts, cholescintigraphy, ultrasound cholecystography, radioisotope hepatobiliary scintigraphy, ultrasound (CT o MRI) ng cavity ng tiyan.

Iba't ibang diagnosis

Ang differential diagnosis ng hyperbilirubinemia ay dapat magsama ng congenital at acquired disorders ng bilirubin metabolism, ang mga intrahepatic at extrahepatic na sanhi nito, hemoglobinuria at iba pang hemoglobinopathies, drug-induced jaundice, atbp.

Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang – Diagnosis ng Jaundice

Paggamot hyperbilirubinemia

Sa mga matatanda, ang hyperbilirubinemia mismo ay hindi nangangailangan ng paggamot, at ang pagpapakita nito sa anyo ng jaundice ay ginagamot. At ang paggamot ng jaundice ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pinagbabatayan na dahilan.

Para sa viral hepatitis, mga antiviral at immunomodulatory na gamot (Pegintron, Ribavirin, atbp.), Ginagamit ang Ademetionine o Heptral; para sa fatty liver infiltration - Hepa-Merz; para sa parasitic liver invasion - anthelmintic na gamot ( Mebendazole, atbp.); para sa biliary cirrhosis ng atay - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarin, atbp.

Sa kaso ng stasis ng apdo, ang cholestasis ay ginagamot sa reseta ng mga choleretic na gamot.

Maaaring gamitin ang Phenobarbital upang bawasan ang antas ng hindi direktang bilirubin sa dugo ng mga bata (dalawang beses sa isang araw para sa isang linggo, 1.5-2.0 mg/kg). Bilang karagdagan sa pangunahing aksyon nito (anticonvulsant, sedative at hypnotic), ang gamot na ito ay maaaring pasiglahin ang microsomal enzyme system ng atay, magbuod ng mga enzyme sa atay at mapabilis ang glucuronic conjugation ng bilirubin.

Gayundin, para sa neonatal jaundice na hindi hihigit sa limang araw (na may kabuuang pang-araw-araw na dosis na 10 mg/kg), maaaring gamitin ang Zixorin, isang hepatoprotective agent na nagpapagana ng glucuronic conjugation sa atay. Kabilang sa mga epekto nito, ang pagduduwal ay nabanggit.

Sa matinding kaso, ang immunoglobulin ay ibinibigay sa intravenously, plasmapheresis at/o exchange blood transfusion ay ginaganap.

Ang phototherapy ng hyperbilirubinemia ay isang physiotherapeutic na paggamot ng neonatal jaundice gamit ang asul na ilaw na may wavelength na 450–470 nm. Kapag ang balat ay na-irradiated, ang unconjugated bilirubin sa subcutaneous layer ay sumisipsip ng mga light wave, na humahantong sa photooxidation nito sa pagbuo ng isang nalulusaw sa tubig na isomer, na pumapasok sa daluyan ng dugo at pinalabas sa apdo at ihi.

Sa kaso ng anemia dahil sa hemolysis ng mga pulang selula ng dugo, maaaring kailanganin ang pagsasalin ng dugo. At maaaring kailanganin ng surgical treatment para alisin ang mga bato sa bile ducts, para lumawak ang mga ito, para tanggalin ang cyst ng common bile duct o pancreas, gayundin ang mga tumor na humahadlang sa pag-agos ng apdo.

Inirerekomenda din ang Diet para sa mataas na bilirubin

Pag-iwas

Posible bang maiwasan ang hyperbilirubinemia at jaundice sa mga matatanda? Ang pagbabakuna ay maaaring makatulong na maiwasan ang hepatitis A at B. Upang maiwasan ang pagbuo ng gallstones sa gallbladder, kinakailangan na gawing normal ang antas ng kolesterol sa dugo at mawalan ng dagdag na pounds, maiwasan ang mataba at pritong pagkain, at mag-ehersisyo nang higit pa. Kung hindi ka mag-aabuso sa alkohol, walang banta ng alcoholic hepatitis o alcoholic liver disease.

Bukod pa rito, ang mga gamot ay dapat inumin kapag inireseta ng iyong doktor at ayon lamang sa itinuro upang maiwasan ang potensyal na pinsala sa atay.

Sa pamamagitan ng pagsunod sa mga alituntunin ng kalinisan, mas madaling maiwasan ang parasitic invasion na nakakaapekto sa atay.

At upang maiwasan ang hyperbilirubinemia at paninilaw ng balat sa mga bagong silang na may negatibong Rh factor, ang ina ay sumasailalim sa Rh isoimmunization sa mga partikular na oras sa pagpapakilala ng anti-Rhesus immunoglobulin.

Pagtataya

Ang pagbabala para sa mga pasyente na may hyperbilirubinemia at paninilaw ng balat ay nakasalalay sa pinagbabatayan ng sanhi ng pagtaas ng antas ng bilirubin sa dugo: kung ang dahilan ay maaaring alisin, ito ay kanais-nais. Ngunit ang kalubhaan ng kondisyon, ang pag-unlad ng mga komplikasyon, at ang pagkakaroon ng iba pang mga sakit ay maaaring maglaro ng isang mapagpasyang papel sa pagtukoy ng indibidwal na pagbabala.

Ang pagbabala para sa breastfeeding syndrome (Lucy-Driscoll syndrome) ay kanais-nais, dahil ang jaundice ay nawawala nang kusa sa oras na ang bata ay 2.5-3 buwang gulang.

Sa neonatal physiological jaundice, gumagaling din ang mga sanggol, bagaman humigit-kumulang 10% ng mga sanggol ay may patuloy na mataas na antas ng bilirubin, na maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon.