Genitourinary fistula

Ang urogenital fistula ay humahantong sa maraming mga organ dysfunctions, pangmatagalan at patuloy na pagkawala ng kakayahang magtrabaho, at nagdudulot ng matinding mental at pisikal na pagdurusa sa mga pasyente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga sanhi urogenital fistula

Batay sa etiological na mga kadahilanan, tatlong grupo ng urogenital fistula ay nakikilala:

• traumatiko, na nagreresulta mula sa obstetric at ginekologikong operasyon, kusang panganganak, marahas na trauma;
• namumula, na nagmumula bilang isang resulta ng kusang pagbubutas ng isang pelvic abscess sa isang guwang na organ;
• oncological, na nagmumula bilang isang resulta ng pagkasira ng tumor o sa ilalim ng impluwensya ng radiation therapy.

Sa Europa, ang urogenital fistula ay kadalasang sanhi ng mga komplikasyon ng gynecological surgeries. Ang "African" urogenital fistula, na nangyayari bilang isang resulta ng iba't ibang mga obstetric injuries, ay isang malubhang problema sa lipunan hindi lamang sa mga umuunlad na bansa, kundi sa buong mundo.

Ang obstetric urogenital fistula ay kadalasang nauugnay sa hindi sanay na pangangasiwa sa paggawa. Ang mga ito ay sanhi ng matagal na panganganak, isang makitid na pelvis, at mahinang aktibidad sa paggawa. Sa ganitong mga kaso, ang pantog ay naipit nang mahabang panahon sa pagitan ng pelvic bones at ulo ng fetus, na humahantong sa pagkagambala ng trophism ng ihi at genital tract. Ang urogenital fistula ay kadalasang nangyayari pagkatapos ng cesarean section.

Sa konteksto ng isang matalim na pagbaba sa saklaw ng obstetric fistula, ang bilang ng mga pasyente na may fistula pagkatapos ng gynecologic surgery ay tumaas kamakailan. Lee et al. (1988) ay nag-ulat sa 303 kababaihan na may urogenital fistula na inoperahan sa Mayo Clinic sa loob ng labinlimang taon. Ang gynecologic surgery ay ang sanhi ng pagbuo ng fistula sa 82% ng mga kaso, obstetric interventions sa 8%, radiation therapy sa 6%, at trauma sa 4%.

Ang pagtaas sa dalas ng pagtuklas ng mga gynecological fistula ay nauugnay sa paglago ng aktibidad ng kirurhiko, pagpapalawak ng mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng mga pasyente ng kanser, late diagnosis ng pinsala sa genitourinary tract at hindi palaging sapat na pangangalaga. Sa Estados Unidos, ang genitourinary fistula ay nagkakahalaga ng humigit-kumulang 0.3% ng mga komplikasyon ng lahat ng gynecological procedure (70-80% ng lahat ng nakitang genitourinary fistula). Sa 20-30% ng mga kaso, ang genitourinary fistula ay nangyayari bilang resulta ng urological, colorectal at vascular procedure.

Sa gynecological practice, ang urogenital fistula ay nabuo pangunahin pagkatapos ng hysterectomy para sa cervical cancer. Sa USA at iba pang mauunlad na bansa, ang urogenital fistula ay mas karaniwan pagkatapos ng abdominal hysterectomy. Ayon kay Lee et al. (1988), 65% ng 303 mga pasyente ay nagkaroon ng urogenital fistula bilang resulta ng hysterectomy para sa mga benign tumor. P. Harkki-Siren et al. (1998), na nasuri ang pambansang database ng Finland, iniulat na ang vesicovaginal urogenital fistulas ay nagpapalubha ng hysterectomy sa 0.08%. Ayon kay S. Mulvey et al., ang panganib na magkaroon ng vesicovaginal fistula ay 0.16% pagkatapos ng abdominal hysterectomy, 0.17% pagkatapos ng vaginal hysterectomy, at 1.2% pagkatapos ng radical hysterectomy.

Ang uretero-vaginal urogenital fistula ay halos palaging itinuturing na traumatiko, at ang pinsala sa ureter ay kadalasang nangyayari sa panahon ng operasyon. Ayon sa VI Krasnopolsky at SN Buyanova (2001), sila ay nagkakaloob ng 2-5.7% ng lahat ng urogenital fistula. Ang uretero-vaginal urogenital fistula ay kadalasang nangyayari bilang resulta ng abdominal hysterectomy na may pagtanggal ng mga appendage. Ang pelvic section ng ureters ay kadalasang nasira sa lugar ng infundibulopelvic ligament sa panahon ng ligation ng mga ovarian vessel. Ang isa pang karaniwang lugar ng pinsala sa ureteral ay ang cardinal ligaments, kung saan ang yuriter ay dumadaan sa ilalim ng mga daluyan ng matris. Maaari rin itong masugatan sa intersection ng apex ng ari, sa base ng pantog.

Ang urethrovaginal urogenital fistula ay sinusunod nang mas madalas kaysa sa vesicovaginal fistula (sa ratio na 1:8.5); sila ay bumubuo ng 10-15% ng kabuuang bilang ng urogenital fistula. Kadalasan, nangyayari ang mga ito bilang resulta ng mga surgical intervention para sa urethral diverticula, anterior vaginal prolapses (cystocele), at mga sling operation para sa stress urinary incontinence.

Mas madalas, ang mga ito ay sanhi ng trauma, mahirap na kusang panganganak, cesarean section at radiation therapy. Sa mga prognostic na termino, ang urethrovaginal urogenital fistula ay mas malala, dahil ang proseso ng pathological ay kadalasang nagsasangkot hindi lamang sa urethra, kundi pati na rin sa sphincter apparatus, na nagsisiguro ng boluntaryong pag-ihi.

Ang malawakang pagpapakilala ng mga laparoscopic na operasyon sa ginekolohiya ay nauugnay sa isang mataas na panganib ng pinsala sa mga ureter at pantog bilang resulta ng coagulation o clipping ng mga sisidlan. Ang pagbuo ng vesicovaginal o ureterovaginal fistula na may torpid course at naantala na mga klinikal na pagpapakita (kadalasan pagkatapos ng paglabas mula sa ospital) ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng pagpapalawak ng dami ng mga endoscopic na interbensyon. Ayon kay P. Harkki-Siren et al. (1998), ang laparoscopic hysterectomies ay kumplikado ng vesicovaginal fistula sa 0.22% ng mga kaso. Ayon kay Deprest et al. (1995), ang pinsala sa mga ureter ay naganap sa 19 (0.42%) ng 4502 laparoscopic hysterectomies.

Sa pagbuo ng mga genital fistula ng nagpapasiklab na genesis, ang pangunahing etiological factor ay itinuturing na purulent na pamamaga, at hindi pangalawang nagpapasiklab na pagbabago sa fistula tract.

Ang pinakamalubhang anyo ng urogenital fistula ay ang tinatawag na oncological urogenital fistula, na nangyayari sa cervical cancer bilang resulta ng paglaki ng tumor sa vesicovaginal septum. Ang average na pag-asa sa buhay ng naturang mga pasyente ay 5 buwan. Salamat sa mga pagsusuri sa pag-iwas, ang anyo ng urogenital fistula ay nagiging mas bihira bawat taon.

[ 4 ], [ 5 ]

Mga Form

Ang sumusunod na anatomical na pag-uuri ng urogenital fistula ay karaniwang ginagamit:

• vesicovaginal urogenital fistula;
• urethrovaginal urogenital fistula;
• vesicouterine urogenital fistula;
• vesicocervical urogenital fistula;
• ureterovaginal urogenital fistula;
• ureteral-uterine urogenital fistula;
• pinagsama (vesicoureterovaginal, vesicoureteral-uterine, vesico-vaginal-rectal).

Ang pinakakaraniwan ay vesicovaginal urogenital fistula, na nagkakahalaga ng 54-79% ng lahat ng urogenital fistula.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostics urogenital fistula

Ang diagnosis ng urogenital fistula, bilang panuntunan, ay hindi nagiging sanhi ng malaking paghihirap.

Ito ay batay sa mga reklamo ng pasyente, data ng anamnesis, pagsusuri ng pasyente, ultrasound, endourological at radiological na mga pamamaraan ng pagsusuri (cystoscopy, excretory urography, vaginography, ascending cystography, CT). Walang alinlangan na ang pagtatatag ng tamang diagnosis ng urogenital fistula ay ang susi sa matagumpay na paggamot sa hinaharap.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Paggamot urogenital fistula

Ang konserbatibong paggamot ng urogenital fistula ay hindi epektibo. Sa ilang mga kaso, ang pagpapatuyo ng pantog sa mahabang panahon (mula sampung araw hanggang 6 na linggo) ay humahantong sa pagsasara ng fistula. Mas madalas - na may pinpoint, napapanahong diagnosed na vesicovaginal fistula.

Ang mga urogenital fistula ay pangunahing ginagamot sa pamamagitan ng mga surgical na pamamaraan. Ang plastic surgery ay naglalayong gawing normal ang paggana ng mga organo ng ihi at ibalik ang boluntaryong pag-ihi sa natural na paraan. Ang mga pasyente lamang na may pag-ulit ng isang malignant na tumor ay hindi napapailalim sa surgical correction. Ayon kay WG Davila et al. (2006), bago subukang isara ang isang fistula, kinakailangan na ibukod ang pag-ulit ng tumor sa pamamagitan ng pagsasagawa ng biopsy ng apektadong tissue.

Sa kasamaang palad, ito ay bihirang posible upang ihanda ang mga pasyente na naghihirap mula sa vesicovaginal fistula para sa fistuloplasty sa mas mababa sa 8 linggo, na kung saan ay nauugnay sa isang malubhang nagpapasiklab proseso sa vaginal tuod at sa fistula area, na kung saan ay sanhi hindi lamang sa pamamagitan ng trophic disorder sa mga tisyu ng vesicovaginal septum na sanhi ng mga error sa mga surgical na pamamaraan ng mga outdated, at iba pa. Ang tahi ng ina ay nagdudulot ng perifocal reaction na nagpapataas ng proseso ng pamamaga sa vaginal stump o sa fistula area. Ayon kay CR Chappie (2003), ang fistula ay dapat operahan sa 2 linggo pagkatapos ng kanilang pag-unlad o pagkatapos ng 3 buwan.

Ang pagiging kumplikado ng operasyon ay tumataas sa panahong ito, at ang posibilidad ng tagumpay ay bumababa. Sa kasalukuyan, ang pinakamainam na oras para sa fistuloplasty ng puervo-vaginal fistula ay itinuturing na 3-4 na buwan mula sa sandali ng kanilang pagbuo. Ang pagbuo ng antibacterial therapy, pagpapabuti ng suture material at surgical technique ay naghihikayat sa maraming surgeon na subukang isara ang fistula nang mas maaga, na nagbibigay-daan sa pag-iwas sa pangmatagalang kakulangan sa ginhawa para sa mga pasyente. AM Weber et al. (2004) ay sumusuporta sa maagang kirurhiko paggamot lamang sa hindi kumplikadong mga kaso (sa kawalan ng talamak na pamamaga).

Ang mga prinsipyo ng kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistula ay binuo higit sa isang daang taon na ang nakakaraan at inilarawan ni Sims at Trendelenburg. Ito ay batay sa pagtanggal ng cicatricial na mga gilid ng fistula, malawak na pagpapakilos ng mga tisyu ng puki at pantog. Pagkatapos ang mga ito ay hiwalay na tahiin na may ipinag-uutos na pag-aalis ng linya ng tahi na may kaugnayan sa isa't isa at pangmatagalang pagpapatuyo ng pantog upang maiwasan ang pagkabigo ng tahi.

Ang nakaplanong interbensyon sa kirurhiko ay posible lamang pagkatapos ng mahabang preoperative na paghahanda (lokal na anti-inflammatory treatment, kung kinakailangan - antibacterial therapy ). Kabilang dito ang pag-alis ng necrotic tissue, fibrinous ligatures, pangalawang at ligature na mga bato; paghuhugas ng puki na may mga solusyon sa antiseptiko at pagpasok ng mga tampon na may iba't ibang mga antiseptiko at anti-namumula na ahente; paggamit ng mga proteolytic enzymes upang mapabilis ang paglilinis ng tissue, pag-install ng mga solusyon sa antiseptiko at mga stimulator ng mga proseso ng pagbabagong-buhay sa pantog; paggamot ng balat ng perineum at hita na may disinfectant na sabon na sinusundan ng pagpapadulas na may walang malasakit na mga krema upang maalis ang dermatitis.

Kung kinakailangan, ginagamit ang mga hormonal cream. Kapag ang fistula ay matatagpuan nang direkta malapit sa mga bibig ng mga ureter, ang kanilang catheterization ay isinasagawa bago ang interbensyon sa kirurhiko. Kinakailangan na magsagawa ng sanitasyon, ngunit, sa kasamaang-palad, hindi ito kumpleto, na dahil sa pagkakaroon ng isang fistula na nagpapanatili ng impeksyon sa ihi. Ang pangangailangan para sa maingat na paghahanda bago ang operasyon ay dahil sa ang katunayan na ang plastic surgery sa mga kondisyon ng isang patuloy na proseso ng nagpapasiklab ay puno ng pag-unlad ng mga komplikasyon at pagbabalik sa postoperative.

Ang Fistuloplasty ay isinasagawa gamit ang iba't ibang surgical approach. Naniniwala si CR Chappie (2003) na ang pagpili ng diskarte ay nakasalalay sa mga kasanayan at kagustuhan ng siruhano, ngunit ang laki at lokasyon ng fistula ay may malaking papel. Sa mga operasyon sa vesicovaginal fistula, ang transvaginal na diskarte ay ang pinaka-pisyolohikal, ngunit ang iba pang mga diskarte (transvesical, transabdominal, laparoscopic) ay lehitimo din, bawat isa ay may sariling mga indikasyon at contraindications. Kaya, ang plastic surgery ng vesicovaginal fistula gamit ang transvesical approach ay ganap na ipinahiwatig para sa:

• fistula na matatagpuan malapit sa mga bibig ng mga ureter, ang paunang catheterization na kung saan ay imposible;
• paglahok ng mga ureteral orifices sa proseso ng cicatricial o ang kanilang pag-aalis sa lumen ng fistula;
• pinagsamang ureterovesicovaginal fistula;
• kumbinasyon ng vesicovaginal fistula na may sagabal ng pelvic ureters;
• radial stenosis ng puki.

Kamakailan, ang laparoscopic access para sa vesicovaginal fistula ay nakakakuha ng higit pang mga tagasuporta.

Upang isara ang vesicovaginal fistula, maraming may-akda ang gumagamit ng pamamaraang Latsko. Ang kakanyahan ng operasyon ay ang pagtahi ng depekto sa pantog pagkatapos ng malawak na pagpapakilos ng huli at mga vaginal tissue sa paligid ng pagbubukas ng fistula at pagtanggal ng mga gilid ng fistula. Pagkatapos, hindi tulad ng fistuloplasty ni Sims, ang anterior at posterior wall ng puki ay tinatahi sa bahagi ng fistula. Ang operasyon ay nagbibigay-daan sa pagpapanatili ng bahagi ng ari, na mahalaga para sa pagpapanatili ng sekswal na function ng mga pasyente. AM Weber et al. (2004) ay naniniwala na ang pamamaraang ito ay angkop para sa pag-aalis ng mga simpleng vesicovaginal fistula na lumitaw pagkatapos ng hysterectomy, kapag ang fistula ay matatagpuan malapit sa vaginal dome.

Ang tagumpay ng anumang operasyon, lalo na ang plastic surgery, ay nakasalalay hindi lamang sa maingat na paghahanda bago ang operasyon, kundi pati na rin sa tamang pamamahala ng postoperative period. Ang pantog ay pinatuyo gamit ang isang urethral catheter sa loob ng pitong araw hanggang 3 linggo (depende sa pagiging kumplikado ng operasyon). Bago alisin ang urethral catheter, inirerekomenda ng ilang may-akda na magsagawa ng cystogram. Ang mga antibacterial na gamot ay inireseta na isinasaalang-alang ang sensitivity ng microbial flora ng ihi.

Upang maiwasan ang mga spasm ng pantog sa postoperative period, inirerekomenda ng isang bilang ng mga may-akda na magreseta ng mga anticholinergic na gamot (oxybutynin, tolterodine). Inirerekomenda din na gumamit ng mga ointment na naglalaman ng mga estrogen bago ang operasyon at para sa 2 linggo pagkatapos nito. Ang lahat ng mga pasyente pagkatapos ng plastic surgery para sa isang sakit tulad ng urogenital fistula ay inirerekomenda na umiwas sa sekswal na aktibidad sa loob ng 2-3 buwan.

Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang transvaginal fistuloplasty ay matagumpay sa 77-99% ng mga kaso, at transabdominal access - sa 68-100% ng mga kaso. Naniniwala si CR Chappie (2003) na kung susundin ang mga pangunahing prinsipyo ng surgical treatment ng mga simpleng vesicovaginal fistula, ito ay matagumpay sa 100%. May karanasan sa kirurhiko paggamot ng 802 mga pasyente na may vesicovaginal fistula. Matapos ang unang operasyon para sa vesicovaginal fistula, ang mga positibong resulta ay nakamit sa 773 (96.4%) na mga pasyente, pagkatapos ng pangalawa - sa isa pang 29 (99.5%) na kababaihan.

Sa ureterovaginal fistula, ang pagpili ng reconstructive surgery ay depende sa lokasyon ng ureteral injury at ang kalapitan nito sa pantog. Isinasaalang-alang na sa karamihan ng mga kaso, bilang resulta ng mga operasyon ng ginekologiko, ang ureter ay nasira malapit sa pantog, ipinapayong magsagawa ng ureterocystoneostomy. Ayon sa panitikan, ang pagiging epektibo ng kirurhiko paggamot ng ureterovaginal fistula ay umabot sa 93%.

Ang surgical correction ng urethro-vaginal fistula ay isang mahirap na gawain. Ito ay dahil sa maliit na sukat ng organ, dahil sa kung saan, pagkatapos ng pagtanggal ng cicatricial tissues, ang isang malaking depekto ay nabuo, ang pagtahi na nagiging sanhi ng pag-igting ng tissue at posibleng pag-unlad ng urethral stricture. Ang depekto nito ay sarado gamit ang sariling mga tisyu ng pasyente, isang flap mula sa pantog. Bilang karagdagan, ang isang Martius flap, vaginal mucosa, at isang buccal flap ay ginagamit. Sa mga kaso kung saan ang fistula ay matatagpuan sa proximal na bahagi ng urethra, ang gawain ng doktor ay hindi lamang upang isara ang depekto, kundi pati na rin upang ibalik ang pag-andar ng spinkter.