Ectopic na pagbubuntis

Ang isang ectopic na pagbubuntis ay hindi maaaring dalhin sa termino at kalaunan ay pumutok o bumabalik. Sa isang ectopic na pagbubuntis, ang pagtatanim ay nangyayari sa labas ng uterine cavity - sa fallopian tube (sa intramural na bahagi nito), cervix, ovary, abdomen, o pelvis. Kasama sa mga maagang sintomas at palatandaan ang pananakit ng pelvic, pagdurugo ng ari, at panlalambot sa paggalaw ng servikal. Maaaring mangyari ang syncope o hemorrhagic shock kung ang tubo ay pumutok. Ang diagnosis ay batay sa mga antas ng beta-hCG at ultrasonography. Ang paggamot ay laparoscopic o open surgery o intramuscular methotrexate. [ 1 ]

Epidemiology

Ang saklaw ng ectopic pregnancy (kabuuan, 2/100 diagnosed na pagbubuntis) ay tumataas sa pagtaas ng edad ng ina. Kabilang sa iba pang mga salik sa panganib ang isang kasaysayan ng pelvic inflammatory disease (lalo na dahil sa Chlamydia trachomatis), operasyon ng tubal, nakaraang ectopic na pagbubuntis (ang panganib ng pag-ulit ay 10%), paninigarilyo, pagkakalantad sa diethylstilbestrol, at mga nakaraang induced abortion. Ang rate ng pagbubuntis na may intrauterine device (IUD) ay mababa, ngunit humigit-kumulang 5% ng mga naturang pagbubuntis ay ectopic. Ang parehong ectopic at intrauterine na pagbubuntis ay nangyayari sa 1 lamang sa 10,000–30,000 na pagbubuntis, ngunit mas karaniwan sa mga kababaihan na nagkaroon ng ovulation induction o tinulungang mga teknolohiyang reproduktibo tulad ng in vitro fertilization at gamete intrafallopian transfer (GIFT); sa ganitong mga kaso, ang posibilidad ng nasabing ectopic pregnancy ay 1% o mas kaunti.

Ayon sa magagamit na data, 95% ng ectopic pregnancies ay nabubuo sa ampulla, funnel, at isthmus ng fallopian tubes. Bihirang, ang pagtatanim ay nangyayari sa cervix, sa cesarean section scar, sa ovaries, sa cavity ng tiyan, at sa maliit na pelvis. Ang pagkalagot ng isang ectopic na pagbubuntis ay humahantong sa pagdurugo, na maaaring unti-unti o sapat na matindi upang magdulot ng hemorrhagic shock. Ang intraperitoneal na dugo ay nagiging sanhi ng peritonitis.

Ang saklaw ng ectopic pregnancy sa pangkalahatang populasyon ay tinatayang 1 hanggang 2% at 2 hanggang 5% sa mga pasyente na gumamit ng mga assisted reproductive technologies.[ 2 ] Ang ectopic pregnancies na may pagtatanim sa labas ng fallopian tube ay nagkakahalaga ng mas mababa sa 10% ng lahat ng ectopic pregnancies.[ 1 ] Sa ectopic na pagbubuntis ng lahat ng ectopic na pagbubuntis sa isang cesagnancies ay nangyayari ang ectopic na 4% na pagbubuntis. sa 1 sa 500 na pagbubuntis sa mga kababaihan na nagkaroon ng hindi bababa sa isang cesarean section.[ 3 ] Ang interstitial ectopic pregnancy ay nangyayari sa humigit-kumulang 4% ng lahat ng ectopic implantation site at may morbidity at mortality rate na hanggang 7 beses na mas mataas kaysa sa iba pang ectopic implantation site.

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga salik sa panganib na nauugnay sa ectopic na pagbubuntis ay kinabibilangan ng mas matandang edad ng ina, paninigarilyo, kasaysayan ng ectopic na pagbubuntis, pinsala sa tubal o operasyon sa tubal, mga nakaraang impeksyon sa pelvic, pagkakalantad sa DES, paggamit ng IUD, at assisted reproductive technology.

Ang mas matanda na edad ay nagdadala ng panganib ng ectopic pregnancy. Ang mga mas lumang fallopian tubes ay malamang na medyo nabawasan ang pag-andar, na nagdudulot ng pagkaantala sa transportasyon ng oocyte. Sa mga kababaihan na may nakaraang ectopic na pagbubuntis, ang panganib ay sampung beses na mas mataas kaysa sa pangkalahatang populasyon. Ang mga babaeng nagpaplano ng in vitro fertilization ay may mas mataas na panganib na magkaroon ng ectopic pregnancy na may sabay-sabay na intrauterine pregnancy, isang tinatawag na heterotypic pregnancy. Ang panganib ay tinatantya sa 1:100 sa mga babaeng nagpaplano ng in vitro fertilization. Ang panganib na magkaroon ng heterotopic na pagbubuntis ay tinatantya sa 1:100 sa mga babaeng naghahanap ng in vitro fertilization.

Mga sintomas Ectopic na pagbubuntis

Iba-iba ang mga sintomas ng ectopic pregnancy. Karamihan sa mga pasyente ay nag-uulat ng pananakit ng pelvic, minsan ay cramping, pagdurugo ng ari, o pareho. Maaaring wala ang regla o maaaring mangyari sa oras. Ang rupture ay nailalarawan sa pamamagitan ng biglaang, matinding pananakit, na sinamahan ng pagkahimatay o mga sintomas at mga palatandaan ng hemorrhagic shock o peritonitis. Ang mabilis na pagdurugo ay mas malamang na may ectopic na pagbubuntis sa pasimulang sungay ng matris.

Maaaring may lambot na may cervical motion, unilateral o bilateral adnexal tenderness, o adnexal swelling. Ang matris ay maaaring bahagyang lumaki, ngunit ang pagpapalaki ay mas mababa kaysa sa inaasahan batay sa petsa ng huling regla.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga babaeng nagpapakita ng maaga sa pagbubuntis at may mga pagsusulit na nagpapahiwatig ng isang ectopic na pagbubuntis ay nasa panganib na magkaroon ng kapansanan sa pangsanggol na viability kapag ginagamot ng methotrexate.[ 4 ] Ang mga babaeng tumatanggap ng single-dose na regimen ng methotrexate ay nasa mataas na panganib ng pagkabigo sa paggamot kung ang mga antas ng hCG ay hindi bumaba ng 15% sa mga araw na 4 hanggang 7, na nangangailangan ng pangalawang kurso ng paggamot. Ang mga babaeng may pagdurugo sa puwerta at pananakit ng pelvic ay maaaring masuri na may nagaganap na aborsyon kung ang ectopic pregnancy ay nasa cervix. Ang pasyente ay maaaring magkaroon ng cervical ectopic pregnancy at sa gayon ay nasa panganib ng pagdurugo at potensyal na hemodynamic instability kapag ginawa ang dilation at curettage. Ang mga komplikasyon mula sa paggamot ay umaabot hanggang sa pagkabigo sa paggamot, dahil ang mga kababaihan ay maaaring magpakita o magkaroon ng hemodynamic instability, na maaaring humantong sa kamatayan sa kabila ng maagang mga interbensyon sa operasyon.

Diagnostics Ectopic na pagbubuntis

Ang transvaginal ultrasound ay ang susi sa pag-diagnose ng pinaghihinalaang ectopic pregnancy. Ang mga serial na pag-aaral na may transvaginal ultrasound,serum hCG measurements, o pareho ay kailangan para kumpirmahin ang diagnosis. Ang unang marker ng intrauterine pregnancy sa ultrasound ay isang maliit na lukab na sira-sira na matatagpuan sa decidua. Dalawang singsing ng tissue ang nabubuo sa paligid ng cavity, na ginagawa itong "double decidual" sign. Karaniwang makikita ang senyales na ito sa 5 linggo ng pagbubuntis sa ultrasound ng tiyan. Ang yolk ay makikita sa oras na ito, ngunit ang transvaginal ultrasound ay kinakailangan upang makilala ito. Ang embryonic pole ay makikita sa transvaginal na pagsusuri sa mga 6 na linggo ng pagbubuntis. Maaaring limitahan ng uterine fibroids o mataas na body mass index ang katumpakan ng ultrasound para sa pag-detect ng maagang intrauterine pregnancy. Ang MRI ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa matinding mga kaso, tulad ng pagkakaroon ng malalaking obstructing uterine fibroids; gayunpaman, ang sensitivity at specificity nito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral, at ang mga potensyal na panganib mula sa gadolinium contrast exposure ay nangangailangan ng pansin.

Ang pinakamahusay na diagnostic na kumpirmasyon ng isang ectopic na pagbubuntis ay sa pamamagitan ng pagtuklas ng tibok ng puso ng pangsanggol sa labas ng cavity ng matris sa ultrasound. Ang kawalan ng nakikitang tibok ng puso ng pangsanggol ay maaaring nakaliligaw; gayunpaman, ang tibok ng puso ng pangsanggol ay hindi nabubuo sa lahat ng kaso ng ectopic pregnancy. Kasama sa mga karagdagang tampok ng ectopic pregnancy ang pagtuklas ng yolk sac na mayroon o walang yolk sac sa isang extrauterine na lokasyon o ang pagtuklas ng isang kumplikadong adnexal mass maliban sa tipikal na hitsura ng isang hemorrhagic corpus luteum. Kapag ang pagsusuri sa radiologic ay hindi sapat na nakumpirma ang pagkakaroon ng isang ectopic na pagbubuntis, ang direktang visualization ng kahina-hinalang masa ay maaaring magawa sa pamamagitan ng diagnostic laparoscopy. Maaaring makaligtaan ang direktang laparoscopy ng napakaliit na ectopic pregnancies, cervical pregnancies, o mga matatagpuan sa isang cesarean section scar.

Ang ectopic na pagbubuntis ay pinaghihinalaang sa sinumang babaeng nasa edad ng reproductive na may pananakit sa pelvic, pagdurugo ng ari, o hindi maipaliwanag na syncope o hemorrhagic shock, anuman ang kasaysayan ng sekswal, contraceptive, at regla. Ang klinikal na pagsusuri (kabilang ang pelvic examination) ay hindi sapat na impormasyon. Ang diagnosis ay nangangailangan ng pagpapasiya ng hCG sa ihi, ang pamamaraang ito ay sensitibo sa pag-detect ng pagbubuntis (ectopic at intrauterine) sa 99% ng mga kaso. Kung ang urine hCG test ay negatibo at ang ectopic na pagbubuntis ay hindi nakumpirma ng klinikal na data at ang mga sintomas ay hindi umuulit o lumalala, pagkatapos ay walang karagdagang pagsisiyasat na isinasagawa. Kung ang pagsusuri sa ihi ay positibo o ang klinikal na pagsusuri ay nagpapahiwatig ng ectopic na pagbubuntis, pagkatapos ay dapat isagawa ang quantitative determination ng hCG sa serum at pelvic ultrasonography. Kung ang quantitative indicator ay mas mababa sa 5 mIU/ml, maaaring hindi kasama ang ectopic pregnancy. Ang mga ultrasonographic na natuklasan na nagpapahiwatig ng ectopic na pagbubuntis (naiulat sa 16-32%) ay kinabibilangan ng isang kumplikadong (halo-halong solid at cystic) na masa, lalo na sa adnexa; libreng likido sa cul-de-sac; at kawalan ng isang gestational sac sa matris sa transvaginal na pagsusuri, lalo na kung ang antas ng hCG ay higit sa 1000-2000 mIU/mL. Ang kawalan ng isang intrauterine sac na may mga antas ng hCG na higit sa 2000 mIU/mL ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang ectopic na pagbubuntis. Ang paggamit ng transvaginal at color Doppler ultrasonography ay maaaring mapabuti ang diagnosis.

Kung ang ectopic pregnancy ay hindi malamang at ang pasyente ay nabayaran, ang mga serial hCG measurements ay maaaring gawin sa isang outpatient na batayan. Karaniwang dumodoble ang antas tuwing 1.4-2.1 araw hanggang ika-41 araw; sa mga ectopic na pagbubuntis (at sa mga aborsyon) ang mga halaga ay maaaring mas mababa kaysa sa inaasahan sa oras na ito at kadalasan ay hindi doble nang mabilis. Kung ang paunang pagtatasa o serial hCG measurements ay nagmumungkahi ng isang ectopic na pagbubuntis, maaaring kailanganin ang diagnostic laparoscopy upang kumpirmahin ito. Kung ang diagnosis ay hindi malinaw, ang antas ng progesterone ay maaaring masukat; kung ito ay 5 ng/mL, ang isang mabubuhay na intrauterine na pagbubuntis ay hindi malamang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Iba't ibang diagnosis

Kabilang sa mahahalagang differential diagnose na dapat isaalang-alang sa ectopic pregnancy ang internal ovarian torque, tubo-ovarian abscess, appendicitis, hemorrhagic corpus luteum, ruptured ovarian cyst, threatened abortion, incomplete abortion, pelvic inflammatory disease, at urinary calculus. Ang kasaysayan ng pasyente at status ng hemodynamic sa klinikal na presentasyon ay makakaimpluwensya sa pagkakasunud-sunod ng mga differential diagnoses na ito pati na rin ang mga pagsubok na kailangan upang ibukod ang mga diagnosis na ito.

Paggamot Ectopic na pagbubuntis

Ang methotrexate na ibinibigay sa intramuscularly o laparoscopically ay ligtas at mabisang paggamot para sa hemodynamically stable na kababaihan na may ectopic pregnancy. Ang desisyon kung aling paraan ang gagamitin ay ginagabayan ng klinikal na presentasyon ng pasyente, laboratoryo at radiologic na data, at matalinong pagpili ng pasyente pagkatapos isaalang-alang ang mga panganib at benepisyo ng bawat pamamaraan. Ang mga pasyente na may medyo mababang antas ng hCG ay maaaring makinabang mula sa isang solong dosis na methotrexate protocol. Ang mga pasyente na may mas mataas na antas ng hCG ay maaaring mangailangan ng dalawang dosis na regimen. Mayroong mga literatura na nagpapahiwatig na ang paggamot sa methotrexate ay hindi nakakaapekto sa reserba ng ovarian o pagkamayabong. Ang mga antas ng hCG ay dapat subaybayan hanggang sa maabot ang mga antas na walang pagbubuntis pagkatapos ng pangangasiwa ng methotrexate.

Ang paggamot ng hemorrhagic shock ay ginaganap din; Ang hemodynamically unstable na mga pasyente ay nangangailangan ng agarang laparotomy. Sa mga nabayarang pasyente, ang laparoscopic surgery ay karaniwang ginagawa; gayunpaman, kung minsan ay kinakailangan ang laparotomy. Kung maaari, ang salpingotomy ay isinasagawa, kadalasan gamit ang isang electrosurgical device o laser, upang mapanatili ang tubo, at ang fertilized na itlog ay inilikas. Ang salpingectomy ay ipinahiwatig sa mga kaso ng paulit-ulit na ectopic pregnancy at sa mga kaso ng pagbubuntis na higit sa 5 cm, kapag ang mga tubo ay malubhang nasira, at kapag ang hinaharap na panganganak ay hindi binalak. Ang pag-alis lamang ng bahaging hindi na mababawi ng tubo ay nagpapataas ng pagkakataon na ang pag-aayos ng tubal ay magpapanumbalik ng pagkamayabong. Ang tubo ay maaaring ayusin sa panahon ng operasyon o hindi. Pagkatapos ng pagbubuntis sa isang pasimulang sungay ng matris, ang tubo at kasangkot na obaryo ay karaniwang pinapanatili, ngunit kung minsan ay hindi posible ang pagkumpuni at ang hysterectomy ay kinakailangan.

Ang kirurhiko paggamot ng ectopic na pagbubuntis ay ipinahiwatig kapag ang methotrexate ay hindi maaaring gamitin (halimbawa, kapag ang mga antas ng hCG ay> 15,000 mIU/mL) o kapag ang paggamit nito ay hindi epektibo. Kinakailangan ang surgical treatment kapag ang mga pasyente ay may alinman sa mga sumusunod: mga senyales ng intra-abdominal bleeding, mga sintomas na nagpapahiwatig ng isang patuloy na dissectable ectopic mass, o hemodynamic instability.

Ang paggamot sa kirurhiko, kabilang ang salpingostomy o salpingectomy, ay dapat na ginagabayan ng klinikal na kondisyon, ang antas ng kompromiso ng tubal, at ang pagnanais na mapanatili ang paggana ng reproduktibo sa hinaharap. Sa madaling salita, ang salpingectomy ay nagsasangkot ng pag-alis ng isang fallopian tube, bahagyang o ganap. Ang salpingostomy o salpingotomy ay nagsasangkot ng pag-alis ng isang ectopic na pagbubuntis sa pamamagitan ng isang paghiwa sa fallopian tube, na iniiwan ito sa lugar.

Pagtataya

Ang ectopic na pagbubuntis ay nakamamatay sa fetus, ngunit kung ginagamot bago ang pagkalagot, ang maternal mortality ay napakabihirang. Sa Estados Unidos, ang ectopic pregnancy ay bumubuo ng 9% ng mga pagkamatay ng ina na may kaugnayan sa pagbubuntis.

Ang mga pasyente na may medyo mababang antas ng beta-hCG ay malamang na may mas kanais-nais na pagbabala patungkol sa matagumpay na paggamot na may single-dose methotrexate.[ 9 ] Kung mas advanced ang ectopic pregnancy, mas maliit ang posibilidad na ang single-dose methotrexate therapy ay magiging sapat. Ang mga pasyenteng naroroon sa isang emergency o may hemodynamic instability ay nasa mas mataas na panganib na masira tulad ng hemorrhagic shock o iba pang mga komplikasyon sa perioperative period. Ang pagbabala ay depende sa maagang pagkilala at napapanahong interbensyon. Ang mga kinalabasan ng pagkamayabong sa pangangalaga ng tubal ay nananatiling kontrobersyal, na may ilang data na nagpapakita ng walang makabuluhang pagkakaiba sa mga rate ng pagbubuntis sa intrauterine kapag inihambing ang salpingectomy at konserbatibong pamamahala ng tubal.[ 10 ]

Mga pinagmumulan

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Ang insidente, diagnosis at pamamahala ng tubal at nontubal ectopic pregnancies: isang pagsusuri. Practice ng Fertil Res. 2015;1:15.
2. Carusi D. Pagbubuntis ng hindi alam na lokasyon: Pagsusuri at pamamahala. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Cesarean Scar Pregnancies: Isang Systematic Review of Treatment Options. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Set-Okt;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Mga Hindi Karaniwang Implantation Site ng Ectopic Pregnancy: Pag-iisip sa kabila ng Complex Adnexal Mass. Radiographics. 2015 Mayo-Hun;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Ang Methotrexate ay hindi nakakaapekto sa ovarian reserve o kasunod na mga resulta ng assisted reproductive technology. J Assist Reprod Genet. 2016 Mayo;33(5):647-656.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletin—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Mga pagkakaiba sa pamamahala ng ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2017 Hul;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Mga diagnostic na protocol para sa pamamahala ng pagbubuntis ng hindi kilalang lokasyon: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis. BJOG. 2019 Ene;126(2):190-198.
9. Obstetrics: pambansang gabay / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2nd ed., binago. at karagdagang - Moscow: GEOTAR-Media, 2022.