Purulent tonsillitis: kapag kinakailangan ang mga antibiotic

Ang "purulent tonsilitis" ay isang karaniwang pangalan para sa bacterial tonsilitis, kadalasang sanhi ng group A streptococcus. Ang isang plaka sa tonsil lamang ay hindi nagpapatunay ng pinagmulan ng bakterya, dahil ang isang katulad na larawan ay maaari ding mangyari sa mga impeksyon sa viral. Ang mga antibiotic ay ipinahiwatig lamang kung ang pinagmulan ng streptococcal ay kumpirmado o mataas ang posibilidad; kung hindi, mayroong maliit na benepisyo, at ang pinsala at resistensya ng bakterya ay tumataas. [1]

Pangunahing prinsipyo: kung may malinaw na mga palatandaan ng viral, hindi kinakailangan ang pagsusuri at hindi ipinahiwatig ang mga antibiotic. Kasama sa mga palatandaang ito ang ubo, runny nose, pamamalat, conjunctivitis, at mga ulser sa bibig. Kung walang mga viral sign at ang klinikal na pagsusuri ay hindi mapagkakatiwalaan ang pagkakaiba sa pagitan ng viral at bacterial na impeksyon, kinakailangan ang isang mabilis na antigen test o throat culture. [2]

Ang isang positibong rapid test o kultura ay nagpapatunay ng strep throat, at pagkatapos ay inireseta ang mga antibiotic. Sa mga batang may negatibong rapid test, inirerekomenda ang isang kultura dahil mas mataas ang panganib na magkaroon sila ng acute rheumatic fever; sa mga nasa hustong gulang, ang isang backup na kultura ay karaniwang hindi kinakailangan. [3]

Ang mga antibiotic ay nagpapaikli sa tagal ng mga sintomas, binabawasan ang pagkahawa, at binabawasan ang posibilidad ng purulent na komplikasyon. Ang ganap na epekto ay katamtaman, kaya sa mga pasyente na may banayad na kurso at isang mababang posibilidad ng impeksyon sa streptococcal, isang maingat na paghihintay na diskarte na may sintomas na pamamahala ay kinakailangan. [4]

Isang mahalagang caveat: ang asymptomatic carriage ng streptococcus ay karaniwang hindi nangangailangan ng paggamot, dahil ang panganib ng mga komplikasyon ay minimal at ang benepisyo ng pagtanggal ay hindi pa napatunayan. Ang mga pagbubukod ay bihira at napagpasyahan sa isang indibidwal na batayan. [5]

Talahanayan 1. Kapag kailangan talaga ng antibiotic

Sitwasyon	Ano ang gagawin
May mga halatang viral signs	Walang mga pagsusuri o antibiotic ang kailangan, may sintomas na pangangalaga lamang.
Walang viral signs	Magsagawa ng mabilis na pagsubok o kultura
Positibo ang pagsusulit	Magsimula ng antibiotics
Negatibo ang rapid test ng bata.	Kumuha ng kultura at gamutin kung nakumpirma.
Asymptomatic na karwahe	Kadalasan ay hindi ginagamot
[6]

Diagnostics: Mula sa Clinical Scales hanggang sa Confirmatory Test

Ang mga klinikal na marka, tulad ng Centor o FeverPAIN, ay ginagamit para sa paunang pagtatasa ng panganib. Ang mga mababang marka ay nagrerekomenda ng pag-aalaga sa sarili nang mag-isa; ang mga katamtamang marka ay nagrerekomenda ng "ipinaliban na reseta" at pagmamasid; at ang mga matataas na marka ay nagrerekomenda ng pagsusuri at pagtalakay sa agarang paggamot. Binabawasan nito ang hindi kinakailangang paggamot sa antibiotic. [7]

Ang "pamantayan ng ginto" para sa kumpirmasyon ng laboratoryo ay isang kultura ng lalamunan. Ang mabilis na pagsusuri ng antigen ay may mataas na pagtutukoy, ngunit nag-iiba ang sensitivity. Sa mga bata, ang negatibong rapid test ay dinadagdagan ng kultura; sa mga matatanda, ang isang mabilis na pagsusuri ay karaniwang sapat. [8]

Ang antibiotic therapy ay sinisimulan pagkatapos ng kumpirmasyon ng laboratoryo o sa mga malubhang kaso na may mataas na posibilidad ng streptococcal etiology, nang hindi naghihintay ng mga resulta ng kultura. Kung nakumpirma, ang paggamot ay sisimulan sa lalong madaling panahon, mas mabuti sa loob ng unang ilang araw, ngunit ang pag-iwas sa talamak na rheumatic fever ay pinananatili kung sinimulan sa loob ng 9 na araw mula sa pagsisimula ng mga sintomas. [9]

Ang mga paulit-ulit na episode ay nangangailangan ng pagbubukod ng carriage at iba pang mga pathogen, kabilang ang staphylococci, anaerobes at group C at G streptococci. Ang mga taktika sa mga kasong ito ay naiiba at pinipili nang isa-isa. [10]

Talahanayan 2. Centor at FeverPAIN scales: mga patnubay para sa pagsasanay

sign	Centor, puntos	FeverPAIN, puntos
Lagnat sa huling 24 na oras	1	1
Walang ubo	1	-
Plaque o matinding hyperemia ng tonsils	1	1
Masakit na anterior cervical lymph nodes	1	-
Mabilis na pag-unlad ng mga sintomas sa mas mababa sa 3 araw	-	1
Matinding pamamaga ng tonsil	-	1
Purulent na plaka	-	1
Walang sipon o ubo	-	1
Solusyon	Mababang marka - tulong sa sarili; average - pagmamasid at pagsubok; mataas - pagsubok at posibleng pagsisimula	Parehong mga prinsipyo
[11]

Unang linya: penicillin o amoxicillin, 10-araw na kurso

Ang mga piniling gamot para sa pagpapagamot ng nakumpirmang streptococcal sore throat sa mga bata at matatanda ay phenoxymethylpenicillin o amoxicillin. Ang klasikong kurso ay tumatagal ng 10 araw, na nagpapataas ng pag-aalis ng pathogen at binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon. Ang Group A streptococcus ay nananatiling sensitibo sa mga penicillin. [12]

Ang isang maginhawang alternatibong regimen ay isang solong dosis ng amoxicillin sa 50 mg/kg bawat araw, hanggang sa maximum na 1000 mg, para sa 10 araw, o 25 mg/kg dalawang beses araw-araw, hanggang sa maximum na 500 mg bawat dosis. Ginagawa nitong mas madaling sundin ang regimen, lalo na sa mga pasyenteng pediatric. [13]

Sa pagsasanay sa outpatient, ang isang solong pag-iniksyon ng benzathine benzylpenicillin ay posible: para sa mga bata na tumitimbang ng mas mababa sa 27 kg, 600,000 mga yunit ay ibinibigay bilang isang solong dosis; para sa mga tumitimbang ng 27 kg o higit pa, 1,200,000 unit ang ibinibigay bilang isang dosis. Ang pagpipiliang ito ay maginhawa sa mga kaso ng mababang pagsunod at sa mga kondisyon kung saan mahirap subaybayan ang pangangasiwa. [14]

Ang pasyente ay karaniwang humihinto sa pagkahawa sa loob ng 12-24 na oras pagkatapos magsimula ng isang naaangkop na antibiotic at sa kawalan ng lagnat. Ang pagbabalik sa paaralan at trabaho ay posible kapag natugunan ang mga kundisyong ito. [15]

Kung sinimulan ang paggamot pagkalipas ng 9 na araw mula sa simula ng mga sintomas, ang epekto sa panganib ng talamak na rheumatic fever ay nabawasan, kaya mahalagang ipaalam sa mga pasyente ang tungkol sa oras ng pagtatanghal at pagsusuri. [16]

Talahanayan 3. Unang linya sa mga bata at matatanda

Paghahanda	Dosis at tagal
Phenoxymethylpenicillin	Mga bata: 250 mg dalawa o tatlong beses sa isang araw para sa 10 araw. Matanda: 250 mg apat na beses sa isang araw o 500 mg dalawang beses sa isang araw para sa 10 araw.
Amoxicillin	50 mg/kg isang beses araw-araw sa loob ng 10 araw, maximum na 1000 mg bawat araw. O 25 mg/kg dalawang beses araw-araw sa loob ng 10 araw, maximum na 500 mg bawat dosis.
Benzathine-benzylpenicillin	Mas mababa sa 27 kg 600,000 Unit nang isang beses. 27 kg at higit pang 1,200,000 Unit nang isang beses
[17]

Kung mayroon kang allergy sa penicillin: kung ano ang palitan nito at kung ano ang dapat bigyang pansin

Sa mga kaso ng penicillin intolerance nang walang anaphylaxis, ang unang henerasyong oral cephalosporins, tulad ng cephalexin o cefadroxil, ay maaaring gamitin para sa isang 10 araw na kurso. Sa mga kaso ng anaphylaxis, iniiwasan ang mga cephalosporin at ginagamit ang clindamycin o macrolides. [18]

Ang Clindamycin ay epektibo laban sa pangkat A streptococci, ngunit maaaring magdulot ng pagtatae at nangangailangan ng mahigpit na dosis at tagal. Ang mga Macrolides ay maginhawa, ngunit ang streptococcal resistance sa azithromycin at clarithromycin ay makabuluhang nag-iiba ayon sa rehiyon at sa paglipas ng panahon, na binabawasan ang predictability ng tugon. [19]

Ang paglaban ng penicillin ay hindi natukoy sa pangkat A streptococci, kaya sa kawalan ng allergy, ang mga gamot na ito ay nananatiling pinakamainam. Ito ay isang mahalagang detalye kapag pumipili ng paunang therapy. [20]

Talahanayan 4. Mga alternatibong regimen para sa mga allergy

Sitwasyon	Scheme
Allergy na walang anaphylaxis	Cephalexin 20 mg/kg dalawang beses araw-araw sa loob ng 10 araw, maximum na 500 mg bawat dosis. O cefadroxil 30 mg/kg isang beses araw-araw sa loob ng 10 araw, maximum na 1 g.
Tunay na anaphylaxis sa beta-lactams	Clindamycin 7 mg/kg bawat dosis tatlong beses araw-araw sa loob ng 10 araw, maximum na 300 mg bawat dosis
Pagpipilian para sa clindamycin intolerance	Azithromycin 12 mg/kg sa unang araw, pagkatapos ay 6 mg/kg isang beses sa isang araw para sa isa pang 4 na araw. O clarithromycin 7.5 mg/kg dalawang beses sa isang araw sa loob ng 10 araw.
[21]

Mga espesyal na sitwasyon: abscesses, relapses, kabataan at Fusobacterium

Para sa peritonsillar abscesses, drainage at antibiotics na sumasaklaw sa streptococci at anaerobes ay ang unang linya ng paggamot. Ang mga angkop na regimen ay kinabibilangan ng amoxicillin-clavulanate o penicillin na sinamahan ng metronidazole. Maaaring gamitin ang Clindamycin sa mga kaso ng beta-lactam intolerance. Ang paglipat sa oral therapy ay isinasagawa pagkatapos ng pagpapapanatag. [22]

Sa mga kabataan at kabataan, ang ilang mga kaso ng matinding tonsilitis ay nauugnay sa Fusobacterium necrophorum. Ang isang bihirang ngunit malubhang komplikasyon ay ang Lemierre's syndrome na may septic thrombosis ng internal jugular vein. Ang matagal na lagnat, matinding pagkalasing, pananakit ng leeg, o mga palatandaan ng sepsis ay nangangailangan ng agarang pag-ospital, imaging, at malawak na spectrum na parenteral na antibiotic na may saklaw ng mga anaerobes. [23]

Ang mga paulit-ulit na yugto pagkatapos ng mga karaniwang kurso ay isang dahilan upang isaalang-alang ang intramuscular benzathine penicillin, gayundin ang pagtatasa ng mga kadahilanan ng panganib sa otolaryngological at karwahe. Sa ilang serye ng kaso, ang amoxicillin-clavulanate o clindamycin ay ginamit upang puksain ang mga paulit-ulit na kaso. [24]

Ang oropharyngeal at deep cervical abscesses ay kadalasang polymicrobial, kaya kapag lumipat sa oral regimens pagkatapos ng ospital, amoxicillin-clavulanate o clindamycin ng iniresetang tagal ay ginagamit sa ilalim ng pangangasiwa ng isang espesyalista sa ENT. [25]

Talahanayan 5. Kailan dapat isaalang-alang ang pinalawak na saklaw at pagpapaospital

Sitwasyon	Mga taktika
Pinaghihinalaang peritonsillar abscess	Apurahang pagsusuri sa ENT, pagpapatuyo, amoxicillin-clavulanate o penicillin plus metronidazole. Bilang kahalili, clindamycin
Patuloy na lagnat, pananakit ng leeg, at mga palatandaan ng sepsis sa isang binatilyo	Ibukod ang Lemierre's syndrome, pag-ospital, mga parenteral na antibiotic na may anaerobic coverage
Madalas na pagbabalik pagkatapos ng tamang kurso	Isaalang-alang ang benzathine penicillin, suriin ang karwahe at lokal na mga kadahilanan
[26]

May sintomas na lunas at kung ano ang napatunayang gumagana

Ang batayan ng symptomatic therapy ay kinabibilangan ng sapat na analgesia at antipyretics, maraming likido, pahinga, at, kung kinakailangan, antiseptic lozenges at local anesthetics. Sa pamamagitan ng antibiotics, ang pasyente ay kadalasang nagiging hindi nakakahawa sa loob ng 12-24 na oras kapag ang temperatura ay bumalik sa normal. [27]

Ang isang solong dosis ng dexamethasone na idinagdag sa karaniwang therapy ay ipinakita upang mapabilis ang pag-alis ng sakit sa mga matatanda sa ilang mga pag-aaral, ngunit ang rekomendasyon ay mahina at ang desisyon ay indibidwal batay sa profile ng kaligtasan ng pasyente. Ang regular na paggamit ay hindi suportado. [28]

Ang mga antibiotic ay hindi ipinahiwatig para sa viral pharyngitis at hindi pinaikli ang tagal nito. Sa karamihan ng mga kaso, ang matinding pananakit na nauugnay sa isang "simple" na viral sore throat ay nalulutas sa loob ng humigit-kumulang isang linggo na may suportang pangangalaga. [29]

Mahalagang ipaliwanag sa mga pasyente ang "mga senyales ng babala": pagtaas ng pananakit at trismus, unilateral na matinding lambot at pamamaga, paglalaway dahil sa kawalan ng kakayahan sa paglunok, matinding panghihina, hirap sa paghinga, pananakit ng leeg, patuloy na lagnat, at paglala pagkatapos ng panandaliang pagpapabuti. Ang mga sitwasyong ito ay nangangailangan ng kagyat na pagsusuri sa tao. [30]

Talahanayan 6. Sintomas na pangangalaga

Direksyon	Ano ang gagamitin
Sakit at lagnat	Paracetamol o nonsteroidal anti-inflammatory drugs maliban kung kontraindikado
Dehydration	Ang regimen sa pag-inom, kung kinakailangan, mga solusyon sa rehydration
Lokal na pondo	Antiseptic lozenges, local anesthetics para sa maikling kurso
Kontrobersyal na opsyon	Isang dosis ng dexamethasone sa mga nasa hustong gulang para sa matinding pananakit, ayon sa payo ng isang manggagamot
Pag-iwas sa pagkalat	Regimen sa bahay hanggang sa bumalik sa normal ang temperatura at sa loob ng hindi bababa sa 12-24 na oras pagkatapos magsimula ng antibiotics
[31]

Mga karaniwang error at isyu sa seguridad

Pagkakamali 1. Pagrereseta ng amoxicillin para sa nakakahawang mononucleosis. Sa kaso ng Epstein-Barr virus, ang aminopenicillins ay kadalasang nagiging sanhi ng labis na pantal. Kung ang mononucleosis ay klinikal na naroroon, ang ampicillin at amoxicillin ay maiiwasan. [32]

Pagkakamali 2. Empirical macrolides nang hindi isinasaalang-alang ang pagtutol. Ang paglaban ng grupo A streptococci sa azithromycin at clarithromycin ay nag-iiba, kaya ang mga gamot na ito ay ginagamit sa mga kaso ng beta-lactam allergy, na nauunawaan ang panganib ng hindi epektibo. [33]

Pagkakamali 3. Masyadong maikli ang mga kurso. Para sa nakumpirma na strep throat, ang pamantayan ay nananatiling 10 araw ng oral regimen o isang solong dosis ng benzathine penicillin. Ang napaaga na paghinto ay nagdaragdag ng panganib ng pagbabalik. [34]

Error 4. Paggamot sa carrier. Kung walang mga sintomas at normal ang kondisyon, kadalasang hindi kinakailangan ang paggamot upang "burahin" ang estado ng carrier. [35]

Pagkakamali 5. Pagpapabaya sa pagsubok. Sa kawalan ng mga palatandaan ng viral, ang paggamot "sa pamamagitan ng mata" ay hindi inirerekomenda. Ang pagkumpirma sa pamamagitan ng pagsubok ay nagdaragdag sa katumpakan ng reseta at binabawasan ang mga hindi kinakailangang kurso. [36]

Talahanayan 7. Mga ligtas na alternatibo sa ilalim ng mga espesyal na pangyayari

Pangyayari	Ano ang dapat isaalang-alang
Nakakahawang mononucleosis	Iwasan ang ampicillin at amoxicillin dahil sa panganib ng pantal
Tunay na anaphylaxis sa mga penicillin	Clindamycin o macrolides, isinasaalang-alang ang lokal na paglaban
Mababang pagsunod	Benzathine penicillin, ibinibigay isang beses sa ilalim ng pangangasiwa ng isang manggagamot
Pagbabalik ng nakatagong karwahe	Mga indibidwal na taktika sa isang doktor ng ENT
[37]

Isang mabilis na paalala ng mga dosis at tagal

Sa mga bata at matatanda na may kumpirmadong streptococcal sore throat, ang unang linya ng paggamot ay phenoxymethylpenicillin o amoxicillin sa loob ng 10 araw; Ang isang alternatibo ay isang solong dosis ng benzathine penicillin. Sa mga kaso ng allergy na walang anaphylaxis, posible ang cephalexin o cefadroxil sa loob ng 10 araw; sa mga kaso ng anaphylaxis, clindamycin o macrolides ay ginagamit, na isinasaalang-alang ang paglaban. Ang pagsubaybay sa dynamics sa loob ng 48-72 oras ay sapilitan. [38]

Talahanayan 8. Buod ng mga regimen sa paggamot

Linya	Mga halimbawa ng diagram
Unang linya	Phenoxymethylpenicillin sa loob ng 10 araw. Amoxicillin para sa 10 araw. Isang beses ang Benzathine penicillin.
Allergy na walang anaphylaxis	Cephalexin o cefadroxil 10 araw
Anaphylaxis sa beta-lactams	Clindamycin 10 araw. Azithromycin 5 araw. Clarithromycin 10 araw.
Para sa mga abscesses at malubhang anyo	Drainage plus amoxicillin-clavulanate o penicillin plus metronidazole; alternatibo: clindamycin
[39]